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劳动仲裁授权委托书

委托人基本信息

1.姓名：________________________

2.性别：□男□女

3.民族：________________________

4.出生日期：______年______月______日

5.身份证号码：________________________

6.联系电话：________________________

7.通讯地址：________________________（精确到门牌号，便于仲裁文书送达）

8.电子邮箱（可选）：________________________

9.与本案关系：□劳动者□用人单位（若为用人单位，需补充以下信息）

单位名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

法定代表人/主要负责人姓名：________________________

单位注册地址：________________________

实际经营地址（若与注册地址不一致）：________________________

单位联系电话：________________________

受托人基本信息

（注：可委托1-2名受托人，若委托2名，需分别填写以下信息）

第一受托人

1.类型：□律师□基层法律服务工作者□劳动者的近亲属□用人单位的工作人员□当事人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民

2.姓名：________________________

3.性别：□男□女

4.民族：________________________

5.出生日期：______年______月______日

6.身份证号码：________________________

7.联系电话：________________________

8.通讯地址：________________________

9.职业资格信息（根据受托人类型补充）：

若为律师：律师执业证号：________________________；所属律师事务所名称：________________________；律师事务所地址：________________________

若为基层法律服务工作者：法律服务工作者执业证号：________________________；所属基层法律服务所名称：________________________；基层法律服务所地址：________________________

若为近亲属：与委托人关系（需提供亲属关系证明，如户口本、结婚证等）：________________________；工作单位（可选）：________________________；职务（可选）：________________________

若为用人单位工作人员：工作部门：________________________；职务：________________________；与用人单位签订劳动合同情况（□已签订□未签订，未签订需说明理由）：________________________

若为社区、单位及社会团体推荐公民：推荐单位名称：________________________；推荐单位地址：________________________；推荐单位联系电话：________________________；推荐理由：________________________；受托人与推荐单位关系：________________________

第二受托人（如无，可删除此部分）

1.类型：□律师□基层法律服务工作者□劳动者的近亲属□用人单位的工作人员□当事人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民

2.姓名：________________________

3.性别：□男□女

4.民族：________________________

5.出生日期：______年______月______日

6.身份证号码：________________________

7.联系电话：________________________

8.通讯地址：________________________

9.职业资格信息（根据受托人类型补充）：

若为律师：律师执业证号：________________________；所属律师事务所名称：________________________；律师事务所地址：________________________

若为基层法律服务工作者：法律服务工作者执业证号：________________________；所属基层法律服务所名称：______