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医疗保险患者代开药委托书

委托人（患者）：

姓名：_______________性别：______年龄：______

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

通讯地址：_________________________________

邮政编码：________________________

医疗保险类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他（请注明）：________________________

医疗保险卡号/社会保障卡号：________________________

就诊医院：________________________

主治医生：________________________

当前诊断疾病：________________________

需开具药品清单（含药品名称、规格、用法用量、开具周期）：

1.药品名称：________________________规格：________________________用法用量：________________________开具周期：________________________

2.药品名称：________________________规格：________________________用法用量：________________________开具周期：________________________

3.药品名称：________________________规格：________________________用法用量：________________________开具周期：________________________

4.药品名称：________________________规格：________________________用法用量：________________________开具周期：________________________

（可根据实际需求增加或删减条目）

受托人（代开药人）：

姓名：_______________性别：______年龄：______

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

通讯地址：_________________________________

邮政编码：________________________

与委托人关系：□配偶□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属（请注明）：________________________□朋友□其他（请注明）：________________________

一、委托原因

委托人因[具体原因，如身患重病行动不便、长期卧床无法亲自前往医院、异地居住不便返回参保地就诊、工作繁忙无时间前往医院等]，无法亲自到上述就诊医院办理医疗保险药品开具手续，为保障委托人能够及时获得所需治疗药品，维持正常治疗周期，特委托受托人代为办理相关代开药事宜。

二、委托权限

1.代为前往委托人就诊医院，向主治医生说明委托人当前身体状况、用药情况及需求，协助医生准确了解委托人病情，确保医生能够根据委托人实际情况开具合适的药品。

2.代为提交委托人的医疗保险卡/社会保障卡、身份证复印件（或电子身份证明）等相关材料，配合医院医保部门及药房工作人员进行身份核验、医保信息核对等工作。

3.代为确认医生开具的处方内容，包括药品名称、规格、数量、用法用量等，确保与委托人所需一致；若对处方内容有疑问，代为与医生沟通确认。

4.代为缴纳药品费用（包括医保统筹支付部分以外的个人自付费用），并妥善保管缴费凭证、医保结算单等相关票据。

5.代为领取药品，核对药品包装、生产日期、有效期等信息，确保药品完好、在有效期内；若发现药品数量短缺、包装破损、过期等问题，代为与药房工作人员协调处理。

6.代为将开具的药品及相关票据（缴费凭证、医保结算单、处方单等）送至委托人指定地点，并向委托人告知药品领取情况、费用结算情况等信息。

三、委托期限

本委托书的委托期限自______年______月______日起至______年______月______日止。若在委托期限内，委托人病情发生重大变化、治疗方案调整或无需继续委托受托人代开药，委托人可提前书面通知受托人及就诊医院终止本委托，自通知送达之日起，本委托权限终止。

四、双方权利与义务

（一）委托人权利与义务

1.委托人有权要求受托人按照本委托书约定的权限、范围及要求办理代开药事宜，及时向受托人了解代开药进展情况，对受托人超出委托权限的