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少儿住院及门急诊医疗保险条款（2022款）

（注册号：C00006032512021102605533）

总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证、保险卡以及与本合

同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及投保人与保险人（见释义1）共同认可的书面或者电子协议

等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条投保人

本合同投保人须为年龄不低于十八周岁（含十八周岁）的被保险人法定监护人。

第三条被保险人

首年投保本保险时，年龄介于出生满三十天至十七周岁（见释义2）（含十七周岁）之间，身体健

康、能正常学习或生活，并在中国大陆境内（不含香港、澳门、台湾地区，下同）长期居住的未成年人

（包含持有中华人民共和国有关部门签发的有效签证、中国大陆境内居留证或长期居住证，且在中国大

陆境内累计居住停留时间不少于六个月（含六个月）的外籍未成年人（含港、澳、台籍未成年人）），

均可作为本合同的被保险人。

第四条受益人

除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

第五条保障区域

除另有约定外，本合同适用的保障区域为中国大陆境内。

第六条医疗直付

被保险人在保险人指定私立医疗机构（见释义3）就医的，保险人将委托第三方医疗管理机构提供医

疗直付服务，被保险人就医时仅需支付依据本合同约定应由被保险人个人承担的医疗费用。

上述“第三方医疗管理机构”是指由保险人委托的、为被保险人提供与本合同相关的日常就医协助、

医疗转运及理赔协助等服务的第三方机构。被保险人前往保险人指定私立医疗机构就医前，须与第三方

医疗管理机构联系，进行就医预约并获取相应的预先授权和保险理赔指导服务。

本合同生效后，保险人将为每一被保险人提供保险直付卡（电子卡或实物卡），该卡将载明保险单

号、保障计划、各项保障项目的保障明细（包括免赔额、赔付比例、赔偿限额、等待期、特别约定等信

息），以及第三方医疗管理机构的热线电话、服务流程、理赔流程等信息。保险直付卡将作为被保险人

在保险人指定私立医疗机构享受医疗直付服务的凭证。

第七条预先授权

被保险人拟接受下列医疗项目前，投保人或被保险人应通过电话或书面形式向保险人或第三方医疗

管理机构提出预先授权申请：

（一）所有住院和手术治疗；

（二）首次接受癌症治疗（包括化疗、放疗等）以及血液或者腹膜透析；

（三）本合同约定的大型检查检验项目；

（四）单价在人民币8,000元以上的检查项目；

（五）一次服用（注射）剂量单价超过人民币5,000元的药剂；

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（六）购买或者租用非一次性耐用医疗设备；

（七）虽不符合上述医疗项目，但预期保险期间内累计医疗费用超过人民币30,000元的任何诊疗、

检查项目。

在保险人批准预先授权保障项目之前，保险人或第三方医疗管理机构有权要求被保险人或投保人提

供必需的医疗辅助材料（如病历、检查报告等），且保险人或第三方医疗管理机构有权要求由保险人指

定的独立医疗机构或医疗从业人员对被保险人进行医疗检查，并向保险人或第三方医疗管理机构提供医

疗检查报告，相关医疗检查费用将由保险人承担。

若被保险人或投保人不能及时向保险人或第三方医疗管理机构提供必需的医疗辅助材料，则被保险

人取得预先授权的时间可能会延误。若被保险人或投保人完全不能向保险人或第三方医疗管理机构提供

必需的医疗辅助材料，则保险人有权拒绝被保险人的预先授权申请。

紧急情况下，如被保险人在就医前未能及时获得预先授权许可回复的，被保险人或投保人需在开始

接受上述医疗项目后四十八小时之内通知保险人或第三方医疗管理机构。

如被保险人在进行上述医疗项目前未获得预先授权许可回复或紧急情况下未能在上述规定时间内通

知保险人或第三方医疗管理机构的，针对上述医疗项目产生的医疗费用，保险人将依据本合同约定，按

应给付保险金金额的60%承担保险金给付责任。

被保险人获得预先授权许可回复，不意味着保险人确认被保险人发生的全部或者部分医疗费用属于

保险责任范围。