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2025年普通外科(正高)考试历年练习题常考点试题带答案

一、甲状腺疾病

1.患者女性，45岁，发现右颈前肿块3个月，无声音嘶哑及吞咽困难。查体：右甲状腺下极可触及2.5cm×2.0cm质硬结节，活动度差，左侧甲状腺未及异常，右侧颈部Ⅵ区可触及1枚直径0.8cm淋巴结，质韧。甲状腺功能正常，超声提示右叶低回声结节（TIRADS5类），边界不清，可见微钙化，弹性评分4分；颈部淋巴结超声提示右侧Ⅵ区淋巴结门结构消失，血流丰富。细针穿刺（FNA）病理回报：乳头状癌。

问题：（1）该患者的临床分期（AJCC第9版）？（2）手术方式选择及依据？（3）术后需警惕的主要并发症及预防措施？

答案：（1）临床分期：T1bN1aM0（肿瘤最大径2.5cm≤4cm，属T1b；Ⅵ区淋巴结转移为N1a，无远处转移M0）。（2）手术方式：推荐甲状腺右叶+峡部切除+右侧Ⅵ区淋巴结清扫。依据：①单灶乳头状癌≤4cm，无甲状腺外侵犯，符合腺叶切除指征（NCCN指南推荐腺叶切除作为低危患者的可选术式）；②Ⅵ区淋巴结转移需行中央区清扫（cN1a时中央区清扫为治疗性清扫）；③无对侧腺叶或侧颈淋巴结转移证据，暂不扩大切除范围。（3）主要并发症及预防：①喉返神经损伤：解剖时注意保护神经入喉处，避免过度牵拉或电凝热损伤；②甲状旁腺功能减退：原位保留甲状旁腺血供，误切时行自体移植；③术后出血：彻底止血，放置引流管监测；④淋巴漏：清扫时仔细结扎淋巴管。

二、乳腺疾病

2.患者女性，52岁，发现左乳肿块2个月，大小约4.5cm×4.0cm，质硬，边界不清，活动度差，左腋下可触及2枚融合淋巴结（最大径2.0cm）。乳腺钼靶示左乳高密度肿块伴毛刺，BIRADS6类；MRI增强扫描显示肿块强化明显，无胸壁侵犯；粗针穿刺病理：浸润性导管癌，组织学分级Ⅲ级，ER（）、PR（）、HER2（3+）、Ki67（60%）。

问题：（1）分子分型及新辅助治疗的适应症？（2）新辅助治疗方案选择及疗效评估方法？（3）新辅助治疗后手术方式选择的关键依据？

答案：（1）分子分型：HER2过表达型（Luminal/HER2型？不，ER/PR阴性，HER2阳性，属HER2过表达型）。新辅助治疗适应症：①cT2（≥4cm）cN1乳腺癌，符合NCCN指南新辅助治疗推荐（可手术但需降期或评估药物敏感性）；②三阴性或HER2阳性乳腺癌（尤其是高增殖活性，Ki67≥30%）推荐新辅助治疗以提高病理完全缓解（pCR）率。（2）治疗方案：首选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶联合紫杉类（如多西他赛）化疗（THP方案），46周期。疗效评估：①临床评估（触诊、超声测量肿瘤大小）；②影像学评估（MRI或超声造影）；③病理学评估（治疗后空芯针活检或手术标本的pCR判断，即乳腺原发灶及腋窝淋巴结无浸润性癌残留）。（3）手术方式关键依据：①新辅助后肿瘤退缩情况（如达到pCR可考虑保乳，否则需全乳切除）；②腋窝淋巴结状态（原cN1患者需确认是否达到cN0，若临床仍怀疑转移需行腋窝淋巴结清扫，若cN0可考虑前哨淋巴结活检）；③患者意愿（保乳需满足切缘阴性、乳房大小与肿瘤比例合适）。

三、胃肠外科

3.患者男性，68岁，上腹痛伴纳差3个月，体重下降8kg。胃镜示胃窦小弯侧溃疡型肿物，大小约5cm×4.5cm，活检病理：低分化腺癌。CT增强扫描显示肿瘤侵犯胃壁全层，胃周可见3枚直径1.01.5cm淋巴结（短径/长径＞0.5），肝、肺未见转移。

问题：（1）胃癌的T分期及N分期（AJCC第9版）？（2）D2淋巴结清扫的范围及意义？（3）术后辅助治疗的适应症及方案选择？

答案：（1）T分期：T3（肿瘤穿透固有肌层至浆膜下层，未侵犯邻近结构）；N分期：N1（12枚区域淋巴结转移）。（2）D2淋巴结清扫范围：包括No.1（贲门右）、No.3（胃小弯）、No.4sa（胃大弯上）、No.4sb（胃大弯下）、No.5（幽门上）、No.6（幽门下）、No.7（胃左动脉旁）、No.8a（肝总动脉前）、No.9（腹腔干）、No.11p（脾动脉近端）、No.12a（肝十二指肠韧带内）淋巴结。意义：D2清扫是进展期胃癌的标准术式，可提高淋巴结检出数目（≥16枚），降低局部复发率，改善生存（尤其是T3/T4期患者）。（3）辅助治疗适应症：①T3N1M0（ⅡB期）胃癌，术后需行辅助治疗；②低分化腺癌、脉管侵犯等高危因素需强化治疗。方案选择：首选SOX方案（奥沙利铂+替吉奥）或CAPOX方案（奥沙利铂+卡培他滨），疗程6个月；若无法耐受口服药，可选择FOLFOX（奥沙利铂+5FU+亚叶酸钙）。

4.患者男性，55岁，腹痛、腹胀伴停止排气排便48小时，既往有阑尾切除史。查体：T37.8℃，P100次/分，腹膨隆，可见肠型，