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规范化医疗病历书写指导

一、引言：病历的核心价值与书写意义

医疗病历，作为医疗实践活动的系统性记录，不仅是患者病情演变、诊疗措施及转归的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至医院管理能力的直接体现。一份规范、完整、准确的病历，是保障医疗安全、提升诊疗效果的基石，亦是医患沟通、医疗纠纷处理、医学教学与科研工作不可或缺的重要资料。因此，强化病历书写的规范化意识，提升病历内涵质量，是每一位临床医务工作者的基本职责与专业素养的体现。本指导旨在结合临床实践，阐述规范化病历书写的基本原则、核心要素及实用技巧，以期为临床工作者提供有益参考。

二、病历书写的基本原则

（一）客观真实，准确无误

客观性是病历的生命。所有记录必须基于患者的真实病情、检查所见及所采取的医疗措施，避免主观臆断或推测。数据、时间、剂量等关键信息务必精确，不得含糊其辞或随意篡改。若发现记录有误，应按规定方法及时修正，保留修改痕迹。

（二）完整全面，及时规范

病历内容应涵盖患者从入院到出院（或其他诊疗节点）的全部重要医疗活动。从主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，到体格检查、辅助检查结果、诊断、诊疗计划、病程记录、医嘱、会诊意见、出院小结等，均需逐项完整记录。同时，各项记录需在规定时限内完成，尤其对于急危重症患者，及时记录更是关乎患者安全。

（三）逻辑清晰，重点突出

病历的组织应条理分明，层次清晰。记录病情演变和诊疗过程时，需体现时间顺序和逻辑关系。对于疾病的主要表现、关键检查结果、重要的诊疗决策及其依据，应重点阐述，详略得当，避免流水账式的简单罗列。

（四）专业术语，字迹（或录入）清晰

病历书写应使用规范的医学术语，力求用词准确、简洁。手写病历要求字迹工整、易于辨认；电子病历则需注意录入规范，避免错字、别字，确保语句通顺，标点正确。

（五）尊重隐私，注意保密

病历中包含患者的个人信息和隐私，书写与保管过程中必须严格遵守相关法律法规，恪守职业道德，严防信息泄露。

三、病历核心内容的书写规范要点

（一）入院记录

1.一般项目：务必填写完整、准确，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

2.主诉：高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。力求简明扼要，通常不超过20个字。应能体现疾病的急缓与主要受累系统。

3.现病史：是病历的核心部分。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。具体包括：

*起病情况：时间、地点、诱因、起病缓急。

*主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解方式、加重因素等。

*伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状，及其与主要症状的关系。

*诊治经过：发病后至入院前，在院外接受的检查、诊断（包括实验室检查、影像学检查结果及诊断名称）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

4.既往史：系统回顾患者过去的健康状况和疾病史。包括一般健康状况、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史，以及各系统疾病史（按顺序回顾，避免遗漏）。

5.个人史：出生地及长期居住地，生活习惯（烟酒嗜好、有无冶游史等），职业及工作条件，有无毒物接触史。

6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者需记录月经初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，有无痛经、闭经史；生育史（孕产胎次、分娩情况、子女健康状况）。

7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病、传染病及重要慢性病史。若有死亡者，需记录死因及年龄。

（二）体格检查

1.一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、面容与表情等。

2.皮肤黏膜：色泽、弹性、有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿、瘢痕、溃疡等，淋巴结（全身或局部浅表淋巴结有无肿大，描述其部位、大小、质地、活动度、压痛等）。

3.头部及其器官：颅骨、头发、眼（眉毛、眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、对光反射）、耳（外耳道、乳突、听力）、鼻（外形、鼻窦压痛）、口腔（口唇、牙齿、牙龈、舌质、舌苔、咽喉、扁桃体）。

4.颈部：对称、柔软度、有无抵抗、颈静脉充盈情况、气管位置、甲状腺（大小、质地、有无结节、压痛、杂音）。

5.胸部：胸廓形态、呼吸动度。

*肺脏：视诊（呼吸频率、节律、深度），触诊（语颤、胸膜摩擦感），叩诊（叩诊音、肺下界），听诊（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。

*心脏：视诊（心前区隆起、心尖搏动位置与范围），触诊（心尖搏动、震颤、心包摩擦感），叩诊（心界大小），听诊（心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包