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医疗服务合同（隐私保护版）

甲方（医疗服务提供方）：[名称或姓名]，地址：[地址]，统一社会信用代码/身份证号：[号码]

乙方（患者或其授权代理人）：[姓名]，地址：[地址]，身份证号/统一社会信用代码：[号码]

鉴于甲方为合法的医疗服务提供机构/个人医生，拥有提供相应医疗服务的资质和能力；乙方因健康需求需要接受甲方的医疗服务。双方本着平等自愿、公平协商的原则，依据相关法律法规，就乙方接受甲方提供的医疗服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）[具体诊疗科目，如：内科门诊诊疗]

（2）[具体检查项目，如：血常规检查]

（3）[具体治疗项目，如：药物治疗]

（4）[具体手术项目，如：阑尾切除术]

（5）[其他需要明确的服务项目，如：住院护理、康复指导等]

1.2服务范围以本协议约定为准，如需增加或变更服务内容，双方应另行协商并签订补充协议。

第二条服务地点与时间

2.1服务地点：甲方位于[具体地址]的医疗机构内。

2.2服务时间：按照甲方公示的诊疗时间安排进行，或根据双方约定的时间进行。

第三条费用与支付

3.1服务费用：乙方接受甲方提供的本协议第一条约定的医疗服务，应支付相应费用。具体费用标准如下：

（1）[服务项目一名称]：[金额]元

（2）[服务项目二名称]：[金额]元

（3）[服务项目三名称]：[金额]元

（4）……

（5）总计：[总金额]元

*注：上述费用为预估费用，最终以甲方提供的正式账单为准。如涉及医保报销，按国家及地方相关规定执行。*

3.2支付方式：乙方应在以下方式中选择一种支付费用：

（1）现金支付

（2）银行卡支付

（3）医保卡/医保电子凭证支付

（4）其他约定方式：[具体方式]

3.3支付时间：乙方应在接受服务完成后/按甲方规定的时间节点/每次服务结束后[具体时间，如：当日、一周内]支付相关费用。

第四条隐私保护（特别约定）

4.1甲乙双方确认，医疗健康信息属于个人敏感个人信息，其收集、使用、存储和传输必须遵守国家法律法规及本协议约定。

4.2甲方承诺：

4.2.1收集与使用：甲方仅收集为提供本协议约定的医疗服务所必需的乙方个人身份信息和健康信息，并在为乙方诊疗、科研、行政管理和法律法规要求等范围内使用。甲方在收集信息前，应以适当方式告知乙方收集的目的、方式、范围及乙方的权利。

4.2.2保密义务：甲方及其工作人员对乙方的医疗健康信息负有严格的保密义务，不得以任何方式向任何未经授权的第三方（包括其他无关患者或人员）泄露。对于因履行职责需要接触乙方信息的其他医务人员，甲方应确保其遵守保密规定。

4.2.3安全保障：甲方应采取符合国家相关标准的技术和管理措施，确保乙方医疗信息的安全，防止信息泄露、篡改、丢失或被非法访问。包括但不限于数据加密存储、访问权限控制、安全审计、定期漏洞扫描等。

4.2.4合法披露：未经乙方书面同意，甲方不得向第三方披露乙方的医疗健康信息。在以下情形下，甲方可以合法披露信息：

（1）取得乙方明确的书面授权同意；

（2）为乙方提供更佳、更适宜的医疗服务所必需，转介给其他医疗机构或合作方，并告知乙方；

（3）根据法律法规、国家政策或政府指令的要求；

（4）为维护乙方或他人生命健康安全所必需；

（5）诉讼或仲裁需要。

在上述披露情况下，甲方应确保第三方对信息承担与甲方同等的保密义务，并仅用于披露目的。

4.2.5患者权利保障：甲方应保障乙方依法享有的医疗信息访问、复制、更正、删除等权利。乙方可向甲方提出行使上述权利的请求，甲方应在合理期限内响应并按程序办理。甲方应告知乙方行使权利的途径和流程。

4.2.6员工管理：甲方应对其所有员工（包括但不限于医务人员、管理人员、信息技术人员等）进行隐私保护和数据安全方面的培训，确保其了解并遵守相关法律法规及本协议约定。甲方应对其员工的不当行为承担管理责任。

4.2.7跨境传输（如适用）：如涉及乙方医疗信息向中国境外传输，甲方应确保符合《个人信息保护法》等法律法规关于跨境传输的强制性要求。

4.3乙方承诺：

4.3.1如乙方为限制民事行为能力人或无民事行为能力人，其接受医疗服务需由其监护人作为代理人，并代为行使本协议约定的权利，履行相应义务。乙方（或其监护人）应确保提供信息的真实性。

4.3.2乙方有权了解其医疗信息在本协议项下的处理情况，并有权行使本协