重症患者抗菌药物合理应用.pptxVIP

重症患者抗菌药物的合理应用：

基于药代动力学/药效动力学(PK/PD)

的个体化给药策略

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重症状态下的“病理生理风暴”:药物处置的根本性改变;

机制：全身炎症反应综合征(SIRS),尤其在严重脓毒症和脓毒症休克中，导致毛细血管渗漏和内皮损伤。

临床干预：积极的液体复苏进一步加剧了液体向组织间隙的外渗，即“三间隙”现象。

对药物的影响：对于亲水性抗菌药物(如β-内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类),这会导致分布容积(Vd)显著增大，Vd可达正常值的两倍。

后果：

一药物被“稀释”,血药浓度降低。

一对于浓度依赖性药物(如氨基糖苷类),可能无法法达到有效峰浓度(Cmax)。

一对于时间依赖性药物(如β-内酰胺类),给药间期后期的血药浓度持续低于治疗水平的风险增加。;

普遍性：低蛋白血症(血浆蛋白25g/L)在ICU中极为常见，发生率高达40-50%。

机制：血浆蛋白浓度下降，导致高蛋白结合率药物的游离(未结合)分数增加。

双重效应：

分布增加：更多的游离药物可以分布到组织中，导致Vd增加。

清除增加：更多的游离药物可被肾脏或肝脏清除。

受影响的药物：对中到高蛋白结合率的抗菌药物影响显著，包括：

一头孢曲松(Ceftriaxone)

一厄他培南(Ertapenem)

一达托霉素(Daptomycin)

一氟氯西林(Flucloxacillin)

临床后果：对于这些药物，Vd可增加高达100%，血药浓度低于预期，增加治疗失败率;

定义：肾脏功能增强(AugmentedRenalClearance,ARC)指肌酐清除率(CrCl)≥130mL/min/1.73m2的现象。在ICU患者中，发生率可高达65%。

机制：感染和治疗干预(如液体复苏、血管活性药物)导致心输出量增加，肾血流量随之增加，从而显著提高了肾小球滤过率和药物清除率。

高危人群：年轻(55岁)、脓毒症、创伤、烧伤和血液系统恶性肿瘤患者。

临床挑战：患者血清肌酐水平可能正常，导致ARC被忽视。常用的估算GFR公式(如CG公式)在此情况下并不可靠。

后果：肾脏清除的药物(如β-内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类)被快速排出体外，导致血药浓度不达标。一项研究表明，高达82%的ARC患者使用标准剂量时无法达到治疗目标。;

机制：与ARC相反，脓毒症等重症状态可导致肾脏灌注下降和微循环衰竭，引发急性肾损伤(AKI),降低了肾脏清除药物的能力。

后果：

亲水性抗菌药物(如β-内酰胺类、氨基糖苷类)的清除半衰期延长。

药物及代谢物在体内蓄积，可能导致毒性反应(如β-内酰胺类的神经毒性)。

给药挑战：

何时调整剂量?研究表明，对于AKI患者，在最初48小时内推迟基于eGFR的剂量调整可能与更低的院内死亡率相关。这是因为超过一半的AKI患者在48小时内肾功能可能恢复。

在AKI早期，由于Vd增大，仍需给予足量负荷剂量。;

传统肾功能评估公式：清除率(CL)的两极化风险;

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50%100%50%100%50%100%50%100%50%100%50%100%50%100%50%100%

AmoxicillinAmpicillinCefazolinCefepimeCeftriaxoneDoripenemMeropenemPiperacillin;

·在接受感染治疗的患者中，16%未能达到最保守的PK/PD目标(50%fTMIC)。

·这些未达标的患者，其临床结局良好的可能性降低了32%(OR,0.68;P=.009)。

·多变量回归分析显示，除了APACHEII评分和

SOFA评分外，只有PK/PD指数(50%fTMIC和100%fTMIC)与临床结局显著相关。;第二部分基于PK/PD理论的精准给药策略;

剧烈的病理生理变化：重症患者的Vd、蛋白结合率、器官功能(尤其是肾脏)发生巨大且动态的变化。

巨大的PK变异性：标准化剂量导致血药浓度差异巨大，高达数百倍。

明确的临床影响：研究证实，药物暴露不足直接导致临床治疗失败率增加。

病原菌耐药性增加：ICU中的病原菌MIC值通常更高，对药物暴露提出了更高要求。;

PK/PD指数(Index);

时间依赖性药物：β-内酰胺类

100%fT4×MIC

MIC

时间

·常规目标：40-70%fTMIC

·重症患者推荐目标：100%fTMIC,甚至100%fT4×MIC

·理论依据：延长输注时间(如持续输注或延长输注)是达到这些更高目标的关键策略。;

重复监测

(Repeat)

解读与调整

(Adjust);

氨基糖苷类