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临床多重耐药菌感染治疗指南解读

多重耐药菌（MDRO）感染已成为当前临床抗感染治疗领域面临的严峻挑战，其高发病率、高死亡率以及不断攀升的治疗成本，对医疗质量和患者安全构成严重威胁。各国及国际组织均已制定或更新相关治疗指南，旨在为临床实践提供循证依据。本文将结合最新指南精神与临床实践体会，对多重耐药菌感染的治疗策略进行解读，以期为一线临床工作者提供参考。

一、多重耐药菌的界定与临床意义

多重耐药菌的定义并非绝对统一，通常指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的MDRO包括耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）及多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）等。这些“超级细菌”的出现，使得曾经有效的抗生素逐渐失效，治疗选择日益匮乏，显著延长患者住院时间，增加医疗负担，并升高患者死亡率。因此，深刻理解MDRO的特性及其治疗原则，是改善患者预后的关键。

二、多重耐药菌感染治疗的核心原则

MDRO感染的治疗，绝非简单的“对号入座”，而是一个需要综合考量多方面因素的复杂决策过程。指南强调，其核心原则应包括以下几点：

1.早期识别与评估风险：对于存在MDRO感染高危因素（如长期住院、入住ICU、反复使用广谱抗生素、有侵入性操作史、老年、免疫功能低下等）的患者，一旦出现感染征象，应高度警惕MDRO感染的可能，并尽快完善相关检查以明确诊断。

2.强调病原学诊断与药敏试验：尽可能在使用抗菌药物前留取合格的临床标本进行细菌培养和药敏试验，这是实现目标性治疗的基石。对于MDRO，应争取获得详细的药敏结果，包括对各类抗菌药物的MIC值，以指导精准选药。

3.实施分层治疗策略：根据患者病情严重程度、感染部位、可能的病原菌及当地MDRO流行情况，首先启动经验性治疗，待获得病原学结果后，再转为目标性治疗，并及时进行降阶梯治疗，以减少不必要的广谱抗菌药物暴露。

4.优化抗菌药物选择与使用：选择对目标病原菌敏感、组织穿透力强、安全性高的抗菌药物。严格掌握联合用药的指征，通常用于严重感染、单一药物疗效不佳或为防止耐药株产生的情况。同时，应根据药代动力学/药效学（PK/PD）原理，制定合理的给药剂量、途径和疗程，以保证疗效并减少不良反应。

5.重视感染控制与多学科协作：MDRO感染的治疗不仅是抗感染药物的选择，更需要强化感染控制措施（如手卫生、接触隔离、环境清洁消毒等）以防止交叉传播。同时，强调临床医师、临床药师、微生物检验人员及感染控制人员等多学科团队（MDT）的协作，共同制定和优化治疗方案。

三、常见多重耐药菌感染的治疗策略解读

（一）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染

MRSA感染的治疗，万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁等仍是主要选择。

*皮肤软组织感染：对于非复杂性MRSA皮肤软组织感染，口服利奈唑胺、克林霉素（药敏敏感时）、复方磺胺甲噁唑等均可考虑。

*血流感染及严重感染：万古霉素或利奈唑胺通常作为首选。对于万古霉素MIC值较高（如MIC≥1.5mg/L）或疗效不佳的患者，可考虑利奈唑胺、达托霉素等。替考拉宁因起效较慢，通常不作为血流感染的首选，但在某些特定情况下（如肾功能不全患者）可谨慎选用。

（二）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌感染

对于产ESBLs菌株引起的感染，碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南、美罗培南、厄他培南）仍被指南推荐为首选药物，尤其是在严重感染或高风险患者中。

*轻中度感染：在药敏结果支持下，某些头霉素类（如头孢西丁）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如哌拉西林/他唑巴坦，需根据具体药敏及地区耐药情况判断）也可作为备选，但需密切观察疗效。

*严重感染或血流感染：碳青霉烯类药物为首选，应保证足够剂量和疗程。

（三）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）感染

CRE感染治疗难度极大，可选药物有限。

*多粘菌素类：包括多粘菌素B和多粘菌素E（粘菌素），常作为CRE感染治疗的核心药物之一，多需与其他抗菌药物联合使用以提高疗效并减少耐药性产生。其肾毒性和神经毒性需密切监测。

*替加环素：对部分CRE菌株有效，但其组织分布特点（如血药浓度相对较低）使其在血流感染中的应用需谨慎，常需联合用药。

*其他联合方案：如碳青霉烯类（在MIC值较低时，可考虑加大剂量或延长输注时间）联合多粘菌素、或联合替加环素，或联合磷霉素等，具体方案需根据药敏结果及患者情况个体化制定。

（四）多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）感染

MDR-AB感染的治疗同样棘手，常需联合用药。

*常用药物：包括舒巴坦及含舒巴坦制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）、多粘菌