结核性心包炎tuberculous-pericarditi的诊断和治疗.docxVIP

结核性心包炎(tuberculouspericarditi)

结核性心包炎（tuberculouspericarditi）是结核分枝杆菌引起的心包脏层和壁层的感染。感染方式以淋巴逆流、直接蔓延和血行播散为主。根据病理解剖特点分为渗出性心包炎和缩窄性心包炎。多发生于30?50岁年龄组，发病率约占内科住院人数的0.2%,预后远较其他浆膜结核差。

（一）临床表现

L病症

（1）全身病症：起病可急或缓。常有发热、乏力、盗汗、纳差、消瘦等结核中毒病症。

（2）局部病症：主要为胸痛，可为锐痛、钝痛或胸部紧迫感，在吸气、咳嗽或胸部运动时加剧。

（3）心脏压迫病症：其严重程度与渗液量和渗出速度有关。主要有呼吸困难、心悸、干咳、声音嘶哑及吞咽困难等，局部病例可无心脏压迫病症。缩窄性心包炎还可有腹胀、水肿、少尿及劳累后呼吸困难等病症。

2.体征心尖搏动微弱或消失、心界扩大、心音遥远、常有心包摩擦音。脉压缩小、奇脉、库斯马（Kussmal）征、颈静脉怒张、肝大、肝颈回流征阳性。缩窄性心包炎还可出现右上腹痛、腹水、胸腔积液及水肿，心脏检查心尖搏动不明显、心界不扩大或轻度扩大、心音减弱、局部可闻及心包叩击音。常有窦性心动过速。

（二）诊断要点

.有结核病史或心包外结核病灶，常见肺结核、淋巴结结核及结核性胸膜炎等。

.发热同时伴乏力、盗汗、纳差、消瘦等结核中毒病症和胸痛、呼吸困难、心悸等局部病症，缩窄性心包炎还可出现腹胀、水肿及少尿等病症。

.心界扩大、心音遥远、可闻及心包摩擦音，常有奇脉、颈静脉怒张、肝大。缩窄性心包炎时心界不扩大或轻度扩大，心音减弱，局部闻及心包叩击音，可有右上腹痛、腹水、胸腔积液及水肿等体征。

.心电图早期可有ST-T段抬高，QRS波群低电压和T波平坦、倒置。半数患者P波增宽、或明显切凹、双峰样图形。常出现窦性心动过速、偶见心房颤抖、心房扑动。

.超声心动图示心包壁层与脏层别离，中间为无回声区，心包壁层活动度降低。缩窄性心包炎时，显示同时心包增厚和渗出的证据。

.胸部X线片见心影向两侧普遍性增大。缩窄性心包炎心影大小正常或轻度增大，心外形僵直、不规那么、不因呼吸相而改变。多数有心包钙化，局部患者合并有肺结核及胸腔积液的放射学征象。

.胸部CT或磁共振显像（MRI）显示心包积液、增厚的心包、心包脏层或壁层的钙化,以及并发于肺内、纵隔内的结核病灶。缩窄性心包炎心包厚度可达5?50mm,较厚部位常在心包腹侧。胸部CT检查对显示心包增厚及钙化优于超声心动图，有诊断价值。

.实验室检查

（1）心包液检查：多为草黄色渗出液，少数浑浊或血性。蛋白含量高，白细胞数增加，以淋巴和单核细胞为主。在病程早期或结核性脓性心包炎时，以多核白细胞占多数。心包液涂片染色查结核分枝杆菌阳性率较低，心包液结核分枝杆菌培养可增加阳性检出率。心包液聚合酶链反响（PCR）可呈阳性，但敏感性及特异性有待提高。心包液腺首脱氨酶（ADA）、丫-干扰素（IFN-Y）均可升高，可作为诊断参考。

（2）心包组织病理学检查：心包组织病理有典型的结核改变可确诊，但阳性率较低，目前改变心包组织活检的方法能提高诊断的阳性率。心包组织PCR可呈阳性，其敏感性及特异性比心包液PCR明显提高。

（3）血液检查：血沉增快，血清抗结核抗体阳性可作为诊断参考。可有轻度贫血，白细胞轻度增高，病期较长者有低蛋白血症，长期肝、肾淤血者，有肝功能异常、尿量减少、尿蛋白阳性等。静脉压升高，严重时可高至正常值的2?3倍。

（4）结核菌素试验强阳性反响有参考价值。

.在排除其他心包疾病后，抗结核治疗有效可以诊断。

.本病应注意与以下疾病鉴别胸痛需与心绞痛或心肌梗死鉴别；结核性心包炎要与其他急性心包炎相鉴别，如非特异性心包炎、风湿性心包炎、化脓性心包炎、病毒性心包炎、尿毒症性心包炎和癌性心包炎等。结核性缩窄性心包炎需与限制性心肌病、肝硬化、结核性腹膜炎、结核性胸膜炎及心脏瓣膜病引起的心力衰竭等疾病鉴别。

（三）治疗原那么及方案

.卧床休息、合理的营养、增强体质是治疗的基础。

.结核性心包炎的化疗要按重症结核病治疗。应用异烟肺（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）或乙胺丁醇（EMB）、叱嗪酰胺（PZA）2~3个月，继续应用异烟脱（INH）、利福平（RFP）等总疗程18个月。

.皮质类固醇治疗在急性期，抗结核治疗的同时，应用皮质类固醇能明显改善临床症状，减少心包穿刺，显著降低缩窄性心包炎的发生，减少心包切除术和降低死亡率。成人常用泼尼松30?60mg/d,4周后逐渐减量，总疗程10?12周。治疗时要注意激素的禁忌证和不良反响。

.心包穿刺抽液和局部药物注射治疗当积液产生快或大量积液出现心包填塞时，须抽液治疗。首次抽液量以100ml为