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医疗责任放弃协议范本

在医疗实践中，基于患者的自主意愿、特定医疗行为的风险特性或其他特殊考量，医疗责任放弃协议作为一种风险预先分配与权利义务明确的法律文件，其重要性日益凸显。本范本旨在提供一个专业、严谨且具有实用价值的参考框架，以帮助相关方在合法合规的前提下，妥善处理医疗服务过程中可能涉及的责任承担问题。请注意，本文档仅为范本，具体应用时需结合实际情况，并强烈建议咨询法律专业人士的意见。

重要声明

本《医疗责任放弃协议》（以下简称“本协议”）范本的提供，不构成任何法律意见或医疗建议。医疗行为本身具有复杂性和不确定性，签署任何涉及放弃自身权益的文件均应极为审慎。各方在签署本协议前，应充分理解其条款含义及可能产生的法律后果。对于协议条款的修改、补充或解释，均需在专业指导下进行。

医疗责任放弃协议

协议编号：[请自行填写]

甲方（患者/授权委托人）：

姓名：________________________

性别：________________________

出生日期：______年____月____日

身份证号码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

与患者关系（如为授权委托人）：________________________

乙方（医疗机构）：

机构名称：________________________

法定代表人/负责人：________________________

医疗机构执业许可证编号：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

授权代表（如有）：________________________职务：________________________

鉴于：

1.甲方因[简述病情或健康需求，例如：进行某项自愿性美容诊疗/参与某项非治疗性医疗项目/拒绝某种常规推荐治疗方案并选择替代方案等]，自愿前往乙方接受特定的医疗服务（以下简称“本次医疗服务”）。

2.乙方已就本次医疗服务的性质、预期效果、可能存在的风险（包括但不限于已知的和难以预见的并发症、不良反应、治疗效果不佳、病情加重等）、可供选择的其他医疗方案及其风险收益，向甲方进行了详细的说明和告知。

3.甲方在充分了解上述情况，并已获得向乙方医务人员提问并得到解答的机会后，经过慎重考虑，自愿选择接受本次医疗服务，并理解且同意自行承担因本次医疗服务可能产生的相应风险和责任。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条医疗服务内容

1.1乙方为甲方提供的本次医疗服务具体内容为：

_________________________________________________________

_________________________________________________________

（可另附页详细说明）

第二条责任放弃的范围与声明

2.1甲方声明与保证：

（1）甲方确认已完全理解乙方关于本次医疗服务的说明，特别是其中关于风险的提示。甲方对本次医疗服务的必要性、安全性及可能产生的后果有清晰的认识。

（2）甲方确认自身身体状况（包括既往病史、过敏史、目前服用药物等）已向乙方进行了真实、全面的陈述，无重大遗漏或隐瞒。

（3）甲方自愿放弃在本次医疗服务过程中及之后，因以下情形导致的人身伤害、财产损失或其他任何形式的损害，向乙方及其医务人员追究法律责任（包括但不限于民事赔偿责任）的权利：

a)因医疗行为本身所固有的风险（如药物过敏反应、手术并发症等，且乙方已尽到合理的预见和告知义务）导致的不良后果；

b)因甲方自身特殊体质、潜在疾病或病情发展的自然转归导致的不良后果；

c)甲方未遵医嘱（包括但不限于未按时复诊、未遵守术后/治疗后注意事项、擅自调整药物或治疗方案等）导致的不良后果；

d)甲方在接受本次医疗服务时，已被告知存在其他替代方案，但甲方自愿选择本协议约定的医疗服务并因此承担相应风险的；

e)其他非因乙方及其医务人员的故意或重大过失行为直接导致的不良后果。

2.2责任放弃的例外：本协议所约定的责任放弃，不包括因乙方或其医务人员在提供本次医疗服务过程中，存在故意或重大过失行为（例如：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成严重后果的）导致甲方受到损害的情形。在此情况下，甲方仍有权依据相关法律法规追究乙方的相应责任。

第三条双方的权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）有权要求乙方提供符合医疗规范