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2025年种植牙服务合同即刻负重协议

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构详细地址]

联系人：[填写联系人姓名]

联系电话：[填写联系人电话]

乙方（患者）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

住址：[填写患者详细住址]

联系电话：[填写患者电话]

签订地点：[填写合同签订地点]

签订日期：[填写合同签订日期]

鉴于甲方具有开展种植牙医疗服务的资质，并拥有相应的专业技术人员和设备；乙方有意在甲方接受种植牙治疗，并选择采用即刻负重技术。双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，本着平等自愿、公平诚信的原则，就乙方接受甲方提供的即刻负重种植牙服务事宜，达成如下协议：

第一条服务项目与范围

1.1甲方为乙方提供种植牙医疗服务，具体包括：对乙方口腔情况进行检查评估、拍摄必要的影像学资料（如CBCT）、制定种植治疗方案、实施种植体植入手术、连接基台、制作并佩戴临时修复体（即刻负重）、最终修复体（牙冠）的制作与佩戴等。

1.2本协议约定采用即刻负重技术。即刻负重指在种植体植入手术完成后，经过必要的初期稳定性评估，当天或短期内为乙方佩戴临时修复体，并允许承受有限功能咬合。

1.3所使用的种植体系统为：[填写种植体品牌名称]型号：[填写种植体具体型号]。

1.4本协议包含的服务项目已根据乙方初步情况确定，具体费用详见本协议第五条。甲方可根据乙方最终的口腔具体情况和治疗方案需要进行必要的调整，并相应变更费用，通知乙方并经乙方确认。

第二条费用与支付方式

2.1根据双方确认的治疗方案，本种植牙项目的总费用为人民币[填写总金额]元（大写：[填写中文大写金额]整）。

2.2该费用包含：种植体费用（[填写数量]颗，单价人民币[填写单价]元）、基台费用（[填写数量]个，单价人民币[填写单价]元）、手术费（每颗人民币[填写单价]元，共人民币[填写总价]元）、临时修复体制作与佩戴费（人民币[填写金额]元）、最终修复体（牙冠）材料费（[填写数量]颗，单价人民币[填写单价]元，含牙冠制作费、基台连接费等）、检查费（如CBCT等）[填写金额]元等。

2.3费用中包含税费。

2.4乙方同意按以下方式支付费用：

(1)首付款：本协议签订后[填写天数]日内，支付总费用的[填写百分比]%，即人民币[填写金额]元。

(2)术费支付：种植手术当天支付剩余费用的[填写百分比]%，即人民币[填写金额]元。

(3)修复费支付：最终修复体戴入后[填写天数]日内，支付最终修复体费用的[填写百分比]%，即人民币[填写金额]元。

(4)余款支付：余款人民币[填写金额]元，在甲方完成所有服务并乙方确认满意后[填写天数]日内付清。

2.5乙方可选择的支付方式为：[选择并填写，如：现金、银行转账、医疗贷款等]。

2.6如遇政府政策调整、材料价格大幅变动等因素导致费用需调整的，双方可协商一致后修改本协议相关费用条款。

第三条即刻负重专项约定

3.1即刻负重技术的适用条件：本协议约定适用于种植位点骨质条件良好、种植体初期稳定性达到要求、咬合力需求适中等情况。甲方在手术前将根据乙方具体情况评估是否符合即刻负重条件。

3.2即刻负重的风险告知：甲方已向乙方充分告知即刻负重技术的潜在风险，包括但不限于：术后即刻或短期内可能出现的咬合不适、食物嵌塞、临时修复体松动或脱落、影响骨结合过程、增加感染风险、可能需要调整负重时间或方式、甚至早期种植体失败等。这些风险可能影响最终的治疗效果和美观。

3.3负重限制：在即刻负重期间（通常指临时修复体戴入后的[填写时间]个月内），乙方应严格遵循甲方指示，主要进食软食，避免用负重侧咀嚼硬物、粘性食物或过热过冷食物，避免提重物或剧烈运动，保持口腔卫生，定期复查。

3.4若乙方不符合即刻负重条件或即刻负重期间违反相关规定，导致治疗效果不佳或发生并发症，甲方有权调整治疗方案并通知乙方，相关费用及责任按本协议约定处理。

第四条甲方的权利与义务

4.1享有按照本协议约定收取服务费用的权利。

4.2有义务确保提供具有执业资格的医生和符合国家标准的种植体、材料等。

4.3有义务为乙方提供充分的术前检查和评估，包括但不限于口腔检查、影像学检查（如CBCT）。

4.4有义务向乙方全面告知治疗方案、即刻负重技术的具体内容、成功率、风险、术后注意事项等，并取得乙方的书面知情同意。

4.5有义务按照确认的治疗方案，为乙方提供规范、安全的种植牙医疗服务。

4.6有义务确保种植体、基台、修复体等符合国家标准和临床要求。

4.7有义务提供必要的术后跟踪和复查安排，并指导乙方进行术后护理。