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来访者隔离史申报

【来访者隔离史申报登记表】

姓名：（请填写来访者的姓名，确保准确无误）

性别：（请填写来访者的性别）

国籍：（请填写来访者的国籍）

护照号码：（请填写来访者的护照号码）

联系电话：（请填写来访者的联系电话）

来访者近期14天内是否有以下情况（请如实回答）：

1.是否曾接触过新冠病毒感染者？（是/否）

2.是否曾经被隔离观察或被医学机构指导居家观察？（是/否）

3.是否曾到过疫情高风险国家/地区？（是/否）若是，请填写具体国家/地区名称：

4.是否在疫情高风险国家/地区期间参加过人员聚集性活动？（是/否）若是，请填写具体活动名称：

5.是否出现过发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等症状？（是/否）

请如实回答以上问题，并认真核对填写的个人信息。如果您回答“是”任何一个问题，请提供更详细的情况描述：

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填表人签名：（请填写填表人的签名）

填表日期：（请填写填表的日期）

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声明：本人承诺填写的信息准确无误，如有不实情况导致他人感染的，本人愿意承担相应的法律责任。

来访者签名：（请填写来访者的签名）

日期：（请填写当天日期）

以上为来访者隔离史申报登记表，请如实填写，感谢您的配合和理解！