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胃镜诊断报告标准模板使用说明

胃镜诊断报告作为内镜检查的核心医疗文书，是记录检查过程、内镜下所见、诊断意见及后续处理建议的正式文件。一份规范、准确、详尽的报告，不仅是临床诊疗决策的重要依据，也是医疗质量控制、学术交流及法律维权的基础。为统一报告格式，提升报告质量，特制定本标准模板使用说明，旨在为内镜医师提供清晰的指引。

一、标准模板的基本构成与核心要素

标准胃镜诊断报告模板通常包含以下关键组成部分，各部分需填写完整、准确，缺一不可。

（一）患者基本信息与检查概况

此部分位于报告首页顶端，是医疗文书的基础标识。需清晰填写患者姓名、性别、年龄、科室、住院号或门诊号、检查日期及时间。紧接着是检查的基本信息，包括内镜型号、操作医师姓名、助手姓名（若有）、检查目的（如常规体检、上腹不适待查、复查等），以及是否进行了无痛胃镜（即是否使用镇静/麻醉）、术前用药情况等。这部分信息的准确性直接关系到报告的归属与查阅，务必仔细核对，避免张冠李戴。

（二）内镜所见描述

这是报告的核心内容，要求客观、详尽、条理清晰，如实反映内镜下的所有发现。描述应按照内镜进镜的自然顺序进行，从口腔咽喉部（若有特殊发现）开始，依次为食管、胃、十二指肠。

1.进镜情况：简要记录进镜是否顺利，有无阻力，患者耐受情况等。

2.食管：依次描述食管上段、中段、下段的黏膜形态、色泽、血管纹理是否清晰，有无充血、水肿、糜烂、溃疡、静脉曲张、新生物、狭窄及异物等。齿状线的位置及形态亦应描述。

3.胃：

*胃底：观察黏液湖的量、颜色、清浊度，胃底黏膜的形态、色泽，有无静脉曲张、糜烂、出血点、息肉及新生物等。

*胃体：分别描述胃体上、中、下部及大弯、小弯、前壁、后壁的黏膜形态、色泽、皱襞情况，有无充血、水肿、糜烂、溃疡、出血、息肉、隆起性病变及凹陷性病变等。

*胃角：形态是否正常，黏膜是否光滑，有无糜烂、溃疡及变形。

*胃窦：描述黏膜的形态、色泽、蠕动情况，有无充血、水肿、糜烂、溃疡、出血、息肉、隆起、萎缩、肠化（内镜下可疑表现）及胆汁反流等。特别注意幽门的开闭情况及形态。

4.十二指肠：

*球部：黏膜色泽、形态，有无充血、水肿、糜烂、溃疡、变形及憩室等。

*降部：观察乳头形态，开口情况，黏膜有无异常。

对于上述各部位的阳性发现，需详细描述其部位、大小（可参考活检钳或内镜前端作为参照物，或使用标尺功能）、形态、数量、表面情况（光滑、粗糙、糜烂、出血、覆苔等）、边缘（整齐、不规则、隆起）、基底（平坦、凹陷、污秽、清洁）、周围黏膜情况（充血、水肿、皱襞集中等）及质地（软、中、硬）。对于溃疡，需注明有无活动性出血、近期出血征象。对于息肉，需描述其形态（广基、亚蒂、有蒂）。

（三）病理活检（如有）

详细记录活检的部位、块数，并注明标本送往哪个病理科进行检查。例如：“胃窦小弯侧活检2块，送病理检查”。对于特殊病变，可对活检部位进行更精确的描述，如“胃角溃疡边缘活检2块”。

（四）内镜诊断

根据内镜所见，给出初步的诊断意见。诊断应遵循循证医学原则，用词规范。若有多种病变，应按其重要性依次排列。例如：“1.胃窦溃疡（A1期）；2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（胃体）；3.食管裂孔疝？”。对于一些暂时不能明确性质的病变，可给出描述性诊断或建议进一步检查，如“胃体黏膜下隆起，性质待查（建议超声内镜检查）”。

（五）处理建议/医嘱

根据内镜诊断结果，提出具体的处理建议。包括：

1.药物治疗：如抑酸、保护黏膜、根除幽门螺杆菌等药物的建议（具体药物及用法可由临床医师根据患者情况决定，报告中可列出大类或原则）。

2.生活方式指导：如饮食调整、避免刺激性食物、戒烟酒等。

3.复查建议：明确复查的时间、指征及注意事项。

4.进一步检查建议：如CT、超声内镜、病理检查结果回报后的处理等。

5.其他：如是否需住院治疗、外科会诊等。

二、规范填写与注意事项

1.客观准确：内镜所见描述应力求客观、真实、准确，避免主观臆断和推测性语言。诊断意见应基于所见事实。

2.全面系统：按顺序详细描述各部位情况，不遗漏阳性发现，同时对正常表现也应简要提及，体现检查的完整性。

3.术语规范：使用全国统一或国际通用的医学术语，避免使用非专业或模糊不清的词汇。

4.重点突出：对阳性发现，尤其是具有诊断意义的重要病变，应重点详细描述，确保信息完整。

6.字迹清晰/录入规范：手写报告应字迹工整易认，电子报告应录入无误，避免错别字。

7.及时完成：检查结束后，应尽快完成报告，确保信息的新鲜度和准确性。

8.签名负责：报告需经操作医师审核并亲笔签名，对报告内容负责。

9.保护隐私：妥善保管报告，保护患者隐私信息。

三、临床意义与重要性

规范的胃镜诊断