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老年人多重用药安全管理专家共识

老年人多重用药安全管理专家共识

——2018年9月《中国糖尿病杂志》中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会中国毒理学会临床毒理专业委员会2021/5/92

目录CONTENT1老年患者多重用药的现状老年人多重用药的风险管理原则老年患者多重用药的药物相互作用原因老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置3242021/5/93

老年患者多重用药的现状01

现状2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组合最为常见。20%世界上老年人口最多的国家，约占全球2021/5/95

美国欧洲韩国中国超过5种：28%；超过10种：12%超过6种：50%超过6种：86.4%超过3种：50%；超过4-6种：25%现状一、老年人多病共存，联合用药比例高全球各地区老年人联合用药情况2021/5/96

现状二、多药联合治疗增加发生ADI风险ADI:不良的药物-药物相互作用56-711-1516-204.2%7.4%24.2%40%联合5种以上可使ADI风险增加50%，8种以上可增加100%用药种数ADI的发生率2021/5/97

老年患者多重用药的药物相互作用原因02

老人生理机能减退增加ADI的三大因素影响药动学过程影响药效学原因2021/5/99

03对药物耐受差异性增大02靶组织结构、功能的改变01代谢慢，药物蓄积老人生理机能减退原因脂肪、水的比例增加生理调节能力下降；排泄减慢易出现中枢系统不良反应2021/5/910

02药物转运蛋白的抑制或诱导01药物代谢酶的影响药动学过程的影响原因如：P-糖蛋白如：细胞色素P450（CYP450）2021/5/911

03不良反应的叠加02神经递质的释放、灭活、再摄取01受体激动剂与拮抗剂的竞争药效学的影响原因Q-T时间延长、高钾血症5-羟色胺综合征2021/5/912

老年人多重用药的风险管理原则03

管理原则医生个体化，小剂量开始；“少而精”选择服药最佳剂量的时间，延长用药间隔药师参与用药方案的制定；强化安全共同负责理念，识别潜在风险；宣教：药物不良反应.患者及家属鼓励定期复诊，记录不良时间；家属协助老人提高用药依从性；注意避免随意自我治疗；2021/5/914

老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置04

碘对比剂二甲双胍［eGFR＞60ml／(min·1.73ｍ２)］，在接受含碘对比剂检查当天停用即可。［eGFR40-60ml／(min·1.73ｍ２)］，应在检查前48小时停用。在检查后的48小时后复查肾功能，如无恶化，则可继续使用。

糖尿病药物肾损害2021/5/916

地高辛；阿卡波糖服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰浓度显著降低，达峰时间延长；阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。

糖尿病药物华法林；2021/5/917

氟康唑；胺碘酮；磺脲类磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP2C9代谢;CYP2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖；CYP2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；糖尿病药物卡马西平；苯巴比妥；高血糖风险低血糖风险2021/5/918

氯吡格雷瑞格列奈吡格列酮格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。糖尿病药物低血糖2021/5/919

酮康唑；克拉霉素；奈非那韦；沙格列丁DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP3A4/5代谢;CYP3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出现低血糖；CYP3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；糖尿病药物卡马西平；高血糖风险低血糖风险2021/5/920

伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等抑制CCB代谢；增效利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠促进CCB代谢

减效高血压药物钙离子拮抗剂（CCB）

2021/5/921

高血压药物ACEIs/ARBs

与保钾利尿药合用易导致高钾血症；与阿利吉仑合用增加高钾血症，肾功能恶化及低血压风险；PS:阿利吉仑：第二代肾素抑制剂；阿利吉仑是新一代非肽类肾素阻滞药，能在第一环节阻断RAS系统，降低肾素活性，减少AngII和醛固酮的生成2021/5/922

高血压药物β受体阻滞剂

普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重的心动过缓；——警惕“双心治疗”的