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康复医院康复计划制定与记录模板

康复计划是康复治疗的核心指导性文件，其制定的科学性、严谨性与记录的规范性直接关系到患者的康复效果与医疗安全。一份完善的康复计划不仅能为治疗团队提供清晰的工作路径，也能让患者及其家属充分了解康复目标与进程，从而更好地配合治疗。本文旨在阐述康复医院康复计划的制定流程、核心要素及规范的记录模板，以期为临床实践提供参考。

一、康复计划的制定流程与核心要素

康复计划的制定是一个动态的、多学科协作的过程，始于患者入院，贯穿于整个康复周期，并根据患者功能变化适时调整。

（一）全面评估：奠定康复计划基础

制定康复计划的首要步骤是对患者进行全面细致的康复评估。此阶段需由多学科康复团队（通常包括康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、护士及社会工作者等）共同参与或分工合作完成。评估内容应涵盖：

1.基本信息与病史采集：包括患者年龄、性别、主要诊断、发病时间、既往史、手术史、用药史、过敏史等，这些信息是理解患者整体状况的基础。

2.功能障碍评估：这是评估的核心，需针对患者的主要功能障碍领域进行。例如，运动功能（肌力、肌张力、关节活动度、平衡能力、步行能力）、感觉功能、认知功能（注意力、记忆力、定向力、解决问题能力）、言语与吞咽功能、日常生活活动能力（ADL）、心理状态（情绪、应对方式、睡眠质量）及社会参与能力等。评估时应选用信度和效度良好的标准化评估工具，以确保结果的客观性与可比性。

3.康复潜力与预后判断：结合患者的年龄、基础疾病、功能障碍程度、并发症、家庭支持以及患者的主观意愿和学习能力，综合判断其康复潜力及预后，为设定合理的康复目标提供依据。

4.环境与社会因素评估：了解患者的家庭环境、工作性质、社会支持系统及出院后的安置计划，以便制定符合其实际需求的康复目标和回归社会的策略。

（二）共同参与：设定个体化康复目标

在全面评估的基础上，康复团队应与患者及其家属（若患者无法表达则以家属为主）进行充分沟通，共同商议并设定康复目标。目标的设定应遵循以下原则：

1.个体化原则：目标必须针对特定患者的具体情况，切忌千篇一律。

2.SMART原则：即目标应具有Specific（具体的）、Measurable（可测量的）、Achievable（可实现的）、Relevant（相关的）、Time-bound（有时限的）。例如，“患者在两周内借助四足手杖可独立行走50米”比“患者能走路”更为明确和可操作。

3.层次性：目标应分为短期目标和长期目标。短期目标通常指在1-4周内可实现的具体功能改善，是实现长期目标的阶梯；长期目标则是患者在整个康复周期结束时期望达到的功能水平和生活状态，通常与回归家庭、社区或工作岗位相关。

（三）制定策略：规划康复干预措施

根据设定的康复目标，康复团队需制定具体的康复干预措施。这包括：

1.治疗项目的选择：根据患者的功能障碍类型和康复需求，选择合适的康复治疗技术与方法。如物理治疗（PT）中的关节松动术、肌力训练、平衡训练；作业治疗（OT）中的日常生活活动训练、认知功能训练、职业技巧训练；言语治疗（ST）中的失语症训练、吞咽功能训练等。

2.治疗参数的确定：明确各项治疗的频率（每周几次）、每次治疗的时长、治疗强度（如运动训练的负荷、言语训练的难度）以及治疗的总疗程或阶段性周期。

3.多学科协作：明确各学科治疗师的职责分工与协作方式，确保康复措施的系统性和连贯性。例如，物理治疗师改善患者的运动功能，为作业治疗师进行日常生活活动训练创造条件。

4.辅助器具与环境改造建议：根据评估结果，提出是否需要使用辅助器具（如轮椅、助行器、矫形器）及家庭或工作环境改造的初步建议。

（四）计划审核与调整：保障动态适应性

康复计划初稿完成后，应由康复团队核心成员（通常以康复医师为主导）进行审核，确保计划的科学性、安全性和可行性。在计划实施过程中，治疗师应密切观察患者的反应和功能变化，定期（如每周或每两周）进行阶段性评估。根据评估结果，及时调整康复目标和治疗措施。若患者出现病情变化或并发症，应立即重新评估并修改计划。

二、康复计划记录模板的构建与实践

规范的记录是康复计划有效实施、质量控制和医疗纠纷防范的重要保障。记录应及时、准确、完整、清晰。

（一）康复计划首页（制定/修订页）

患者基本信息

*姓名：_________________性别：_____年龄：_____岁

*住院号/ID：_________________________

*科室：___________床号：_____

*主要诊断：_________________________________________________

*次要诊断/并发症：________