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护理查房范文

病例基本信息

患者张某某，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨性，伴心悸、气促，每次发作持续约510分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，未规律诊治。1周前，患者因劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作23次，持续时间延长至1520分钟，遂来我院就诊。门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。

个人史：吸烟40年，20支/日，少量饮酒。

家族史：父亲有冠心病病史。

护理评估

身体状况评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。

心肺检查：心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

四肢检查：四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

心理社会评估

患者对疾病知识了解较少，因疾病发作频繁，担心病情恶化，存在焦虑情绪。患者家属对患者关心支持较好，但对疾病的护理知识也缺乏了解。

辅助检查评估

心电图：窦性心律，ST段压低0.10.2mV，T波倒置。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I轻度升高，肌酸激酶同工酶正常。

血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L。

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

护理诊断

疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关

患者心前区疼痛，呈压榨性，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起。发作频繁且持续时间延长，影响患者的生活质量和心理状态。

活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

患者因心肌缺血，心脏功能受到一定影响，导致活动耐力下降。日常活动如行走、上楼等均可诱发胸痛发作，限制了患者的活动范围。

焦虑与担心疾病预后有关

患者对疾病知识了解不足，疾病发作频繁使患者对病情的发展和预后感到担忧，表现出焦虑、烦躁等情绪。

知识缺乏缺乏冠心病、糖尿病的防治及护理知识

患者及家属对冠心病、糖尿病的病因、治疗、饮食、运动等方面的知识了解较少，不利于患者的疾病管理和康复。

潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭

患者冠状动脉粥样硬化，斑块不稳定，有破裂、血栓形成导致急性心肌梗死的可能。心肌缺血可影响心脏的电生理活动，诱发心律失常。长期心肌缺血可导致心肌重构，心功能下降，引发心力衰竭。

护理目标

近期目标

患者胸痛症状减轻或消失。

患者活动耐力逐渐增加，能进行适当的日常活动。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者及家属能了解冠心病、糖尿病的基本防治及护理知识。

远期目标

患者病情稳定，减少心绞痛发作次数。

患者能养成良好的生活方式，血糖、血脂、血压控制在理想范围。

患者能掌握自我护理方法，提高生活质量，降低心血管事件的发生风险。

护理措施

疼痛护理

休息与活动：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，解开衣领。安慰患者，减轻其紧张情绪。

吸氧：给予患者持续低流量吸氧，23L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

用药护理：遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察药物的疗效和不良反应。如患者疼痛不缓解，及时通知医生，遵医嘱给予其他药物治疗。

病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式等，同时监测患者的生命体征、心电图变化，如有异常及时报告医生。

活动耐力护理

制定活动计划：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划。活动量应循序渐进，从床上活动开始，如翻身、四肢活动等，逐渐过渡到床边坐立、床边行走、室内行走等。

活动过程监测：在患者活动过程中，密切观察患者的反应，如有无胸痛、心悸、气促等不适症状。如出现上述症状，应立即停止活动，让患者休息，并给予相应的处理。

指导患者活动技巧：指导患者在活动时避免突然用力、屏气等，活动后应适当休息。教会患者自测脉搏，如活动后脉搏较活动前增加超过20次/分，应减少活动量。

焦虑护理

心理支持：主动与患者沟通，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予患者关心和安慰。向患者解释疾病的病因、治疗方法和预后，增强患者战胜疾病的信心。

介绍成功案例：向患者介绍一些病情相似但治疗效果良好的案例，让患者了解疾病是可以控制和治疗的，减轻患者的焦虑情绪。

环境护理：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少不良刺激。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持。