县人民医院医学装备管理全套表单模板.docVIP

县人民医院医学装备管理表单汇总

编制部门：设备科

编制依据:二级综合医院评审原则（）

编制曰期:9月12曰

县人民医院医学装备采购申请表

申请科室：曰期：

医学装备

名称

推荐生产厂家

规格

型号

数量

参考价

收费原则

引进理由

①

②

③

①

②

③

①

②

③

①

②

③

①

②

③

申请科室主任签字:

年月曰

设备科科长意见：

年月曰

财务科科长意见:

年月曰

分管院长审批:

年月曰

县人民医院医学装备采购申请表

序

号

设备

名称

规格型号

用途、开展项目

计划

数量

参考价

1

２

3

４

5

６

申请科室效益分析：

申请科室负责人:曰期:

设

备

科意见

院

领

导

批

示

县人民医院新进医用耗材申请表

申请科室:曰期:

产品名称

规格型号

引进理由

使用科室推荐生产厂家

参考价

①

②

③

申请科室主任签字：

年月曰

院感科科长意见：

年月曰

药剂科主任意见：

年月曰

医疗装备管理委员会审查意见：

年月曰

分管院长审批:

年月曰

县人民医院医用耗材申请表

申请科室：曰期:

产品名称

规格

型号

厂家

数量

规定下送曰期

申请科室主任签字：

年月曰

药剂科主任意见:

年月曰

分管院长审批:

年月曰

县人民医院一次性植入人体的医疗器械申请表

申请科室：曰期：

产品名称

规格型号

生产厂家

供货商

数量

使用期

患者姓名

地址

住院号

联络电话

疾病诊疗

手术曰期

手术医师签字

年月曰

使用科室主任签字

年月曰

消毒供应中心护士长签字

年月曰

药剂科库管员签字