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医院病例报告开具流程与规范演讲人：日期:

目录CONTENTS01病例报告概述02开具操作流程03内容撰写规范04质量控制机制05法律合规要求06电子化系统管理

01病例报告概述

功能定义与作用病例报告是对患者疾病诊断、治疗、康复等全过程的详细记录和总结，是医生和其他医疗工作人员对患者病情进行系统观察和科学分析的书面文件。功能定义病例报告可以反映患者的疾病情况和医疗过程，为医疗、教学、科研提供重要的基础资料，也是医学统计和疾病预防工作的重要依据。作用

适用范围与对象适用范围病例报告适用于所有医疗机构，包括医院、诊所、卫生院等，涉及临床各科医疗活动的记录和总结。01适用对象病例报告主要对象为医生、护士、医疗技术人员等医疗工作人员，也包括患者及其家属，以及其他相关人员。02

法律效力说明01法律效力病例报告具有法律效应，是医疗纠纷处理、医疗事故鉴定、医保费用审核等法定依据，必须认真、准确、完整地填写。02法规要求根据《医疗事故处理条例》等相关法规规定，医疗机构和医务人员必须按照规定填写、保存和上报病例报告，不得隐匿、伪造、篡改或损毁。

02开具操作流程

患者申请接收标准住院患者由管床医生根据患者病情和诊断需要提出开具病例报告申请，并在病历中记录申请理由。门诊患者急诊患者由接诊医生根据患者病情和诊断需要提出开具病例报告申请，并在门诊病历中记录申请理由。由急诊医生根据患者病情和诊断需要提出开具病例报告申请，并在急诊病历中记录申请理由。123

主管医师审核职责主管医师需认真审核患者病历资料，确保申请开具病例报告的患者符合申请标准。审核患者病历资料主管医师需仔细核对患者的诊断治疗过程，确保诊断正确、治疗合理。审核诊断治疗过程主管医师需对病例报告内容进行审核，确保报告内容真实、准确、完整，无遗漏、无错误。审核病例报告内容

报告签发实施步骤主管医师审核通过后，由管床医生或接诊医生填写病例报告表，详细记录患者个人信息、诊断治疗过程、用药情况等内容。报告填写报告审核报告签发填写完成后，病例报告表需经过主管医师再次审核，确认无误后签字。审核通过的病例报告表由主管医师或科主任签发，并加盖医院公章，确保报告的有效性和权威性。

03内容撰写规范

患者基本信息包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等。01诊疗信息包括诊断名称、诊断时间、诊断科室、医生姓名等。02病情信息包括病史、症状、体征、辅助检查、实验室检查等。03用药信息包括药品名称、剂量、用法、用药时间等。04核心数据要素要求

医学专业术语标准使用标准医学术语确保病例报告中使用专业、准确的医学术语。01术语规范统一确保同一术语在病例报告中的使用保持一致。02术语解释对于可能引起歧义的术语，需进行适当解释或说明。03

简要概述病例报告的主要内容和结论。摘要按照一定顺序，详细描述病例的诊疗过程和结论。正例报告标题应简明扼要，能概括报告主题。标题总结病例报告的重点内容，提出相关建议或展望。结尾版式结构统一规范

04质量控制机制

三级审核制度由医生或护士对病例报告进行初步审核，确保信息的准确性和完整性。初级审核中级审核高级审核由医院病案管理部门进行，对病例报告进行系统性审查，确保其符合相关法规和制度要求。由专业医疗团队或专家对病例报告进行深入审查，确保其在专业性和科学性方面达到高标准。

错误报告修订流程发现错误审核修订报告提交修改完善通过自查、患者反馈或第三方评估等方式发现病例报告中的错误。将发现的错误报告给相关部门或负责人，并提交修改建议。相关部门或负责人对提交的错误报告进行审核，并批准修改。根据审核意见，对病例报告进行修改和完善，确保信息的准确性和完整性。

随机抽查管理措施抽查计划制定随机抽查计划，确定抽查范围和频率，以确保病例报告的质量得到全面监控。01抽查实施由专门人员按照计划进行随机抽查，对病例报告进行认真审核和评价。02结果反馈将抽查结果及时反馈给相关人员和部门，提出改进建议，并督促其落实。03持续改进根据抽查结果和反馈意见，不断完善病例报告质量控制机制，提高病例报告质量。04

05法律合规要求

医师签名权限规范必须持有有效的医师执业证书和相关的专业技术职务证书，才能签署病例报告。合法资质医师必须在被授权范围内签署病例报告，未经授权或超出授权范围将被视为无效。授权委托签名应清晰、易识别，且需与医师资格证书上的签名一致。签名要求

患者隐私保护条款必须严格遵守患者隐私保护法律法规，确保患者信息的安全和保密。保密原则知情同意信息安全在收集、使用和披露患者信息时，应事先获得患者的知情同意，并告知相关信息的使用目的和范围。应采取必要的措施和技术手段，确保患者信息的存储、传输和处理过程中的安全，防止信息泄露和被非法获取。

伪造后果与追责机制伪造后果伪造病例报告将严重损害医学科学性和公正