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最新咯血的临床诊疗指南汇编

咯血的定义与流行病学

咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。

咯血是一种常见的临床症状，可由多种疾病引起。其发病率因地域、年龄、性别和基础疾病的不同而有所差异。在全球范围内，肺部感染性疾病如肺结核、肺炎等是导致咯血的常见原因，尤其在发展中国家，肺结核仍然是咯血的重要病因之一。而在发达国家，支气管扩张、肺癌等疾病引起的咯血更为多见。

病因与发病机制

病因分类

1.气管、支气管疾病：常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎等。支气管扩张时，支气管壁的弹性组织和肌肉组织被破坏，导致支气管变形和扩张，容易引起血管破裂出血。支气管肺癌可侵犯支气管黏膜和血管，导致咯血。

2.肺部疾病：如肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病等。肺结核是引起咯血的重要原因之一，结核病变可侵蚀肺部血管，导致咯血。肺炎时，炎症可损伤肺部血管，引起少量咯血。

3.心血管疾病：较常见的是二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎等。二尖瓣狭窄时，左心房压力升高，肺静脉回流受阻，导致肺淤血，可引起咯血。

4.全身性疾病：包括血液系统疾病（如血小板减少性紫癜、白血病等）、急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等）以及气管、支气管子宫内膜异位症等。

发病机制

咯血的发病机制主要与以下因素有关：

1.血管壁损伤：炎症、肿瘤等因素可直接损伤血管壁，导致血管破裂出血。

2.血管通透性增加：感染、过敏等因素可使血管通透性增加，血液渗出到肺泡和支气管内，引起咯血。

3.血管压力改变：心血管疾病可导致肺循环压力升高，使血管破裂出血。

4.凝血功能障碍：血液系统疾病等可导致凝血功能障碍，使出血不易停止。

临床表现

症状特点

1.咯血量：咯血量的多少与病因和病变的严重程度有关。一般认为，24小时内咯血量小于100ml为少量咯血，100-500ml为中等量咯血，大于500ml或一次咯血量大于300ml为大咯血。

2.咯血颜色：鲜红色咯血常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿等；暗红色咯血可见于二尖瓣狭窄；铁锈色血痰主要见于肺炎球菌肺炎；砖红色胶冻样痰见于克雷伯杆菌肺炎；粉红色泡沫痰提示急性左心衰竭。

3.伴随症状：咯血常伴有咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难等症状。伴有发热多见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；伴有胸痛可见于肺炎、肺结核、肺栓塞等；伴有呼吸困难常见于大量咯血、支气管肺癌等。

体征

体格检查时，应注意肺部体征、心脏体征以及有无全身出血倾向等。肺部听诊可闻及湿啰音、哮鸣音等；心脏听诊可发现杂音等异常；全身检查可发现皮肤瘀斑、鼻出血等出血表现。

诊断方法

病史采集

详细询问患者的病史，包括咯血的发生时间、咯血量、咯血颜色、伴随症状、既往病史、家族史等。了解患者是否有吸烟史、接触史等，对于诊断有重要意义。

体格检查

全面的体格检查有助于发现咯血的病因。重点检查肺部、心脏、口腔、鼻腔等部位，注意有无异常体征。

实验室检查

1.血常规：了解白细胞、红细胞、血小板等计数，判断是否有感染、贫血、血液系统疾病等。

2.凝血功能检查：检测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，评估凝血功能。

3.痰液检查：包括痰涂片、痰培养、痰找结核菌、痰脱落细胞检查等，有助于明确病因。

4.其他检查：根据患者的具体情况，还可进行结核菌素试验、自身抗体检查、肿瘤标志物检查等。

影像学检查

1.胸部X线检查：是诊断咯血的常用方法，可发现肺部的病变，如肺部炎症、肿瘤、结核等。

2.胸部CT检查：能更清晰地显示肺部病变的形态、大小、位置等，对于诊断支气管扩张、肺癌等疾病有重要价值。

3.支气管造影：可明确支气管扩张的部位、范围和程度，但属于有创检查，目前应用较少。

4.放射性核素肺扫描：对于诊断肺栓塞有一定的帮助。

支气管镜检查

支气管镜检查可直接观察支气管和肺部的病变情况，并可取组织进行病理检查，对于诊断支气管肺癌、支气管结核等疾病有重要意义。

鉴别诊断

与呕血的鉴别

咯血与呕血的鉴别要点如下：

|鉴别要点|咯血|呕血|

|----|----|----|

|病因|肺结核、支气管扩张、肺癌等|消化性溃疡、肝硬化等|

|出血前症状|喉部痒感、胸闷、咳嗽等|上腹部不适、恶心、呕吐等|

|出血方式|咯出|呕出|

|血的颜色|鲜红色|暗红色、棕色，有时为鲜红色|

|血中混有物|痰、泡沫|食物残渣、胃液|

|酸碱反应|碱性|酸性|

|黑便|一般无，若咽下血液量较多时可有|有，可为柏油样便|

|出血后痰的性状|常有血痰数日|