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健康险理赔试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.被保险人因急性心肌梗死住院，出院后第15天提交理赔资料。公司审核时发现其投保前3个月心电图已提示“ST段压低”，但投保时未告知。下列说法正确的是

A.无论是否告知，急性心梗属重疾必赔

B.公司可解除合同并拒赔，因投保人违反如实告知义务

C.公司只能通融赔付50%，因已过犹豫期

D.公司必须赔付，但可自下次续保起加费

答案：B

2.某费用补偿型医疗险约定“每次住院免赔额500元，剩余部分80%赔付”。被保险人本次合理住院费用2万元，其中社保报销1.2万元，剩余8000元。保险公司应赔付

A.8000×80%=6400元

B.（8000500）×80%=6000元

C.（2000012000500）×80%=6000元

D.2000012000500=7500元

答案：C

3.重疾险条款约定“急性心肌梗塞”需满足“肌钙蛋白升高+缺血症状+新出现病理性Q波”。被保险人仅肌钙蛋白升高伴胸痛，心电图无Q波，冠脉造影示狭窄60%。理赔结论应为

A.拒赔，不完全符合条款

B.通融赔付30%

C.按轻症赔付20%

D.先行赔付50%，补充材料后再补差额

答案：A

4.保单生效日等待期30天。被保险“肺炎”住院，4月5日出院。公司审核发现其3月10日已发热就诊。理赔处理正确的是

A.属等待期内出险，拒赔

B.已过等待期，正常赔付

C.比例赔付50%

D.退还保费解除合同

答案：A

5.某津贴型住院日额险约定“普通病房200元/日，ICU400元/日，同一次住院最多90日”。被保险人住院100天，其中ICU10天。应给付

A.200×90=18000元

B.200×100=20000元

C.200×90+400×10=22000元

D.200×80+400×10=20000元

答案：A

6.投保人在电子投保时勾选了“有高血压”，但系统自动跳转未要求进一步告知血压值。核保人未查觉而标准体承保。两年后脑出血出险，公司调查得知投保时血压180/110mmHg。下列正确的是

A.公司不得以未告知拒赔，因系统未询问细节

B.公司可解除合同，因投保人未主动说明严重程度

C.公司必须赔付，因已超不可抗辩期

D.公司可拒赔，但需举证投保人故意

答案：D

7.医疗费用险条款将“美容整形”列为除外。被保险人因“乳腺癌”行“乳房再造术”，费用5万元。公司应

A.拒赔，属美容整形

B.赔付，属恶性肿瘤必需治疗

C.通赔50%

D.要求提供病理报告后再定

答案：B

8.团体重疾险无等待期。员工A于保单生效日当日体检发现甲状腺癌，次日住院手术。公司可

A.拒赔，属带病投保

B.正常赔付，因无等待期

C.要求单位出具情况说明

D.延期至观察3个月

答案：B

9.保单约定“续保不因健康状况单独调整费率”。被保险人理赔后公司对其个人下发续保加费30%通知。该行为

A.合法，公司有权调整

B.违约，违反保证续保条款

C.需经银保监批准

D.仅可针对团体整体调整

答案：B

10.受益人申请身故险理赔，提交死亡医学证明书“死因：呼吸衰竭，疑似重症肌无力”。公司调查得知被保险人投保前2年已确诊“重症肌无力”但未告知。结论

A.呼吸衰竭与既往病史无关，应赔付

B.未告知疾病与死因相关，可拒赔

C.需先进行尸体解剖

D.通融赔付50%

答案：B

11.某高端医疗险提供直付服务。被保险人在网络医院刷卡出院，账单10万元由保险公司与医院结算。后发现其中2万元属责任外项目。公司应

A.向医院追回2万元

B.向被保险人追回2万元

C.自行承担，因已直付

D.向医院和被保险人各追1万元

答案：B

12.重疾险约定“脑中风后遗症”需“180天后仍遗留一肢肌力2级以下”。被保险人第90天申请理赔，肌力3级。公司应

A.先行赔付50%，180天后补差额

B.暂拒赔，嘱期满再申请

C.按轻症赔付

D.通融赔付30%

答案：B

13.医疗费用险责任条款将“酒后驾驶”列为除外。被保险人乘坐出租车，出租车驾驶员酒驾发生事故致伤。理赔结论

A.拒赔，属除外

B.赔付，被保险人未酒驾

C.通赔50%

D.向驾驶员追偿

答案：B

14.投保人因疏忽将出生日期写小2岁，导致保费少交10%。两年后出险，公司发现年龄误告。处理方式

A.