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医护人员护理记录填写规范指南

护理记录作为医疗文书的重要组成部分，是医护人员对患者病情观察、医疗护理措施落实以及病情变化的客观、真实、完整的原始记载。它不仅是临床诊疗工作的连续性记录，是医疗质量与安全的体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理及法律举证的重要依据。因此，规范、准确、及时地填写护理记录，是每一位医护人员必备的专业素养和核心能力。本指南旨在结合临床实践，为医护人员提供一套实用、严谨的护理记录填写规范，以期共同提升护理文书质量。

一、护理记录的核心原则

护理记录的撰写应始终遵循以下核心原则，这些原则是确保记录质量的基石：

（一）客观真实性原则

客观是护理记录的生命线。记录内容必须是护士通过观察、体检、交谈或执行医嘱所获得的第一手资料，而非主观臆断或道听途说。例如，应记录“患者主诉切口疼痛，VAS评分6分”，而非“患者看起来很痛”。真实则要求数据准确无误，如体温、血压、出入量等，必须如实记录，不得虚构、篡改或隐瞒。

（二）准确及时性原则

准确不仅指数据的精确，还包括医学术语的正确使用、字迹（或电子录入）的清晰可辨、语句的通顺无歧义。避免使用模糊不清、模棱两可的词语，如“少许”、“大量”、“一般情况可”等，应尽可能量化或具体描述。及时性要求护理行为结束后应立即记录，尤其是危重患者的抢救、病情突变、特殊检查治疗及用药等，务必做到“事毕即记、记即准确”，杜绝回忆录式记录，以防遗漏或记忆偏差。

（三）完整连贯性原则

护理记录应反映患者从入院到出院（或转归）整个过程中病情变化、诊疗护理措施及其效果的全貌。内容应包括患者的主诉、客观体征、评估结果、医嘱执行情况、护理措施、健康教育、患者及家属的反应与反馈等。记录之间应具有逻辑性和连贯性，体现病情发展的动态过程和护理工作的连续性，避免碎片化、跳跃式记录。

（四）规范合法性原则

护理记录的书写应严格遵守国家及地方卫生行政部门、医院关于医疗文书书写的各项规章制度和技术规范。使用规定的表格、格式，采用国家通用的医学术语、计量单位和文字。记录完毕后，执行护士必须签全名，并注明职称及日期时间，电子病历需符合电子签名法要求。对记录的修改应规范，保持原记录清晰可辨，并注明修改日期、时间及修改人。

二、护理记录的书写基本要求与规范

（一）内容选择与重点突出

护理记录并非流水账，应围绕患者的护理诊断、护理重点和病情变化进行选择性记录。对于常规性、重复性的护理工作，如每日的晨间护理（无特殊情况），无需详细记录；而对于病情变化、特殊检查、治疗、用药、手术前后、有创操作、并发症的观察与处理、患者的心理状态及重要的医患沟通等，则必须详细、准确、及时记录。

（二）语言表达与术语运用

1.简洁明了：用最少的文字表达最完整的信息，避免冗余、繁琐的描述。

2.专业术语：正确使用医学和护理学专业术语，如“呼吸困难”而非“喘气费劲”，“压疮”而非“褥疮”（尽管“褥疮”在口语中常用，但“压疮”是规范术语）。

3.避免主观臆断：记录客观事实和患者主诉，不加入个人情感色彩或未经证实的判断。例如，“患者情绪激动，大声喊叫”是客观描述，而“患者无理取闹”则是主观臆断。

4.避免口语化和方言：保持记录的专业性和严肃性。

（三）格式规范与签名要求

1.统一格式：按照医院规定的护理记录单格式进行书写，包括楣栏项目（患者姓名、床号、住院号等）的准确填写。

2.时间记录：采用24小时制，精确到分钟。每项记录均需注明起始时间。

3.签名清晰：手工书写时，签名应清晰可辨，易于识别；电子签名应符合系统设定。实习、进修护士书写的记录，需由带教老师或上级护士审阅并签名。

4.修改规范：如发现记录有误，应在错误处划双横线（电子病历按系统规定操作），保持原记录清晰，在其上方或旁边填写正确内容，并注明修改日期、时间及修改人签名，严禁随意涂改、刮擦、粘贴。

（四）电子护理记录的特殊考量

随着信息化建设，电子护理记录已成为主流。除上述通用原则外，还需注意：

1.身份认证：严格执行电子签名制度，妥善保管个人账号密码，严禁盗用或共用。

2.操作规范：熟悉电子病历系统操作，确保录入信息准确，注意保存。

3.时间准确性：电子记录的时间戳应与实际操作时间一致。

4.信息安全：保护患者隐私，防止信息泄露。

三、常见问题与注意事项

（一）常见问题

1.记录不及时、不连贯：如抢救结束后未及时补记，或各班次交接记录不衔接，导致病情变化过程不清。

2.内容不完整、重点不突出：遗漏关键的病情观察点、护理措施或患者反应。

3.描述不客观、不准确：使用主观描述、模糊词语，或数据记录错误。

4.医学术语使用不当或错别字：影响记录的专业性和严肃性。

5.签名不规范或漏签名：法律责任不明确。

6.涂改不规范：不符合医疗文书修改要