多重耐药菌医院感染防控制度.docxVIP

多重耐药菌医院感染防控制度

一、总则

（一）目的依据

为有效预防和控制多重耐药菌（以下简称“MDRO”）在医院内的传播，保障患者与医护人员的医疗安全，提高医疗质量，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及所有在院工作人员（包括医护人员、实习进修人员、保洁人员、护工、探视人员等）。

（三）工作原则

MDRO医院感染防控工作应遵循“预防为主、早期发现、快速响应、综合干预”的原则，强化多部门协作，落实各项防控措施。

二、组织管理与职责

（一）医院感染管理委员会

负责全院MDRO防控工作的组织领导、统筹协调和决策，定期召开会议，研究解决MDRO防控工作中的重大问题。

（二）医院感染管理科（以下简称“感控科”）

1.负责MDRO防控制度的制定、修订、培训与监督实施。

2.组织开展MDRO监测，收集、分析、反馈监测数据，定期发布MDRO流行趋势报告。

3.指导并参与MDRO感染暴发的调查与控制工作。

4.对各科室MDRO防控措施的落实情况进行检查与指导，提出改进意见。

（三）临床科室

1.科室主任是本科室MDRO防控工作的第一责任人，护士长负责具体落实。

2.组织本科室人员学习并严格执行MDRO防控制度及相关技术规范。

3.负责本科室MDRO感染/定植患者的识别、报告、隔离及治疗护理工作。

4.加强手卫生、环境清洁消毒、个人防护等基础防控措施的日常管理。

5.配合感控科开展MDRO监测和暴发调查工作。

（四）检验科

1.负责临床标本中MDRO的检测、鉴定及药敏试验工作，确保结果的准确性和及时性。

2.建立MDRO检测结果的快速报告机制，及时将MDRO检出信息反馈给临床科室和感控科。

3.定期向感控科提供MDRO菌株的分布及耐药性变迁数据。

（五）药剂科

1.负责抗菌药物的合理应用管理，参与制定和更新本院抗菌药物临床应用指导原则。

2.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，为临床合理选用抗菌药物提供依据。

3.协助开展抗菌药物合理使用的培训与教育。

（六）其他相关部门

医务科、护理部、后勤保障部等部门应根据各自职责，协同做好MDRO防控的相关工作，如人员培训、物资保障、环境清洁等。

三、监测与报告

（一）监测对象

重点监测对象包括：接受侵入性操作（如机械通气、中心静脉置管、导尿管等）的患者、长期住院患者、使用广谱抗菌药物患者、免疫力低下患者、老年患者及有MDRO定植或感染史的患者。

（二）监测内容

1.目标性监测：对特定科室（如ICU、呼吸科、烧伤科等）或特定人群开展MDRO的感染及定植情况监测。

2.综合性监测：了解全院范围内MDRO的总体流行情况。

3.耐药性监测：监测MDRO对各类抗菌药物的耐药谱变化。

（三）报告流程

1.检验科在检出MDRO后，应立即电话或通过信息系统通知送检科室，并在规定时限内出具正式报告。

2.临床科室接到MDRO报告后，应立即对患者采取相应的隔离防控措施，并于规定时限内在医院感染报告系统中上报。

3.感控科定期对MDRO监测数据进行汇总分析，及时向医院感染管理委员会及相关科室反馈。

四、预防与控制措施

（一）手卫生

严格执行手卫生规范，在接触患者前、清洁或无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后，均应进行手卫生。优先使用流动水和皂液洗手，或使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒。

（二）环境清洁与消毒

1.加强对高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、听诊器等）的清洁与消毒，根据风险等级确定清洁消毒频次。

2.MDRO感染/定植患者使用后的环境和物品，应进行终末清洁消毒，可选用含氯消毒剂或其他有效消毒剂。

3.清洁工具应分区使用，避免交叉污染。

（三）个人防护用品（PPE）的使用

根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴PPE，如手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏等。在接触MDRO感染/定植患者的血液、体液、分泌物、排泄物或污染物品时，必须佩戴手套；可能发生喷溅时，应佩戴护目镜或防护面屏，并穿隔离衣。

（四）隔离措施

1.标准预防：是所有患者通用的基础预防措施，应贯穿于所有医疗护理活动中。

2.接触隔离：对确诊或疑似MDRO感染/定植患者，应实施接触隔离措施。

*尽量将患者安置在单人隔离房间；若无单人房间，可将同类MDRO感染/定植患者安置在同一房间。

*在患者床旁或病室门口悬挂醒目的隔离标识，并注明隔离种类。

*限制患者活动范围，减少不必要的转运。如必须转运，应采取有效措施，防止MDRO传播给其他患者或环境。

*探视者进入隔离病室前，应接受指导，必要时佩戴相应的PPE，