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热射病诊治

盛夏时节，高温热浪席卷，中暑相关的健康风险陡然增高，其中最为严重的一种，便是热射病。这并非普通的“中暑”，而是一种致命性急症，若救治不及时，死亡率极高。作为医务工作者，准确认识、快速识别并有效处置热射病，是守护生命的关键。

一、热射病的本质与危害

热射病，究其本质，是由于暴露在高温高湿环境中，机体体温调节功能失衡，产热大于散热，导致核心温度迅速升高超过40℃，并伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）及多器官功能障碍的严重临床综合征。它是中暑分级中的最严重类型，可分为劳力性热射病和非劳力性（或经典型）热射病。前者多见于健康年轻人在高强度体力活动时发病，后者则更多发生在年老、体弱、有慢性基础疾病的人群，即使在轻度活动或静息状态下也可能发生。

热射病的危害在于其对全身多系统的广泛损害。高温直接作用于细胞，引发一系列病理生理改变，包括细胞变性坏死、炎症反应失控、凝血功能障碍等，进而导致多器官功能衰竭，如急性肝衰竭、肾衰竭、脑水肿、肺水肿、心功能不全、弥散性血管内凝血（DIC）等，最终威胁生命。

二、识别热射病：警惕这些信号

早期识别是改善热射病预后的重中之重。当环境温度较高，尤其是湿度大、通风不良时，若出现以下情况，需高度警惕热射病的可能：

首先是高热，这是热射病最核心的特征。患者核心体温通常超过40℃，触摸皮肤可感到灼热，且常无明显出汗或出汗停止，这一点在经典型热射病中更为常见，劳力性热射病患者早期可能仍有出汗。

其次是中枢神经系统功能障碍。这往往是热射病最早出现的警示信号之一，表现多样，从轻到重可包括：注意力不集中、反应迟钝、头晕、头痛、恶心呕吐、烦躁不安、谵妄、抽搐，直至深度昏迷。这些精神状态的改变，切勿误认为是“中暑睡一觉就好”，实则是大脑在高温下受到损伤的明确表现。

此外，还可能伴有呼吸急促、心率加快、血压初期可升高后期下降、少尿等器官功能受损的迹象。

三、热射病的诊断：快速与准确

热射病的诊断主要依据典型的临床表现和发病环境。当患者在高温高湿环境下出现核心体温显著升高（通常40℃）、伴意识障碍，排除其他引起高热和意识障碍的疾病（如颅内感染、脑血管意外、脓毒症等）后，即可诊断。

核心体温的测量至关重要，应尽可能使用直肠温度作为标准，因其能最准确地反映核心体温。腋窝温度等体表温度测量可能存在较大误差，不宜作为诊断依据。

同时，需尽快完善相关检查以评估器官功能受损程度，如血常规、生化全项（肝肾功能、电解质、肌酸激酶等）、凝血功能、动脉血气分析、尿常规、心电图、头颅CT等。这些检查结果不仅有助于诊断，更是指导后续治疗的重要依据。

四、热射病的治疗：争分夺秒，降温为要

热射病的治疗，时间就是生命。治疗的首要目标是快速、有效降低核心体温，同时积极防治多器官功能衰竭。

1.快速降温——黄金1小时与白金10分钟

降温速度直接决定预后。有“黄金1小时”甚至“白金10分钟”的说法，意指在发病后尽快将核心体温降至安全范围（通常建议在1小时内降至38.5℃以下），可显著改善预后。

*体外降温：这是现场和院内初期最常用的方法。

*迅速将患者移至阴凉通风处，去除衣物以增加散热。

*用冷水擦拭全身，或用湿毛巾、冰袋（注意避免直接接触皮肤以免冻伤，可用毛巾包裹）置于大血管走行部位（如颈部、腋窝、腹股沟等）。

*扇风加速蒸发散热，若条件允许，可使用喷雾降温结合风扇。

*对于劳力性热射病患者，若现场条件具备且患者意识清醒，可考虑冷水浸浴（将患者除头部外浸入20-25℃水中），但需密切监测生命体征。

*体内降温：当体外降温效果不佳或病情危重时，应考虑体内降温。

*胃管注入冷盐水或进行冷盐水灌肠。

*对于严重病例，可能需要血液净化治疗（如血液灌流、血液透析），既能降温，又能清除炎症介质和代谢废物，支持器官功能。

2.器官功能支持治疗

热射病常导致多器官功能障碍，因此全面的器官功能支持是治疗的重要组成部分。

*循环支持：密切监测血压、心率、尿量。补充液体时需谨慎，避免容量过负荷，必要时使用血管活性药物维持循环稳定。

*呼吸支持：对于昏迷、呼吸衰竭的患者，应及时行气管插管和机械通气，保障氧供，纠正酸碱失衡。

*神经保护：控制抽搐，防治脑水肿（如适当脱水治疗），维持脑灌注。

*肾脏保护：监测尿量和肾功能，避免使用肾毒性药物，必要时尽早行血液净化治疗。

*凝血功能障碍的防治：密切监测凝血功能，早期识别弥散性血管内凝血（DIC），必要时补充凝血因子、血小板等。

*对症支持：如纠正电解质紊乱、酸碱失衡，营养支持，预防感染等。

3.其他注意事项

在降温过程中，需持续监测核心体温，避免过度降温导致低体温。同时，要注意避免使用阿司匹林等解热镇痛药，因其可能加重凝血功能障碍和