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医疗服务合同（医疗机构与患者专用）

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

统一社会信用代码：_________________________

地址：____________________________________

医疗机构执业许可证号：____________________

乙方（患者）：_________________________（以下简称“乙方”）

身份证号码：_________________________

住址：__________________________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就乙方拟在甲方接受医疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容

甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

1.1门诊诊疗服务，包括但不限于病史询问、体格检查、诊断、治疗建议等。

1.2根据乙方病情需要，安排相关的医学检查，如血液检查、影像学检查（X光、CT、MRI等）、实验室检查等。

1.3根据乙方病情需要，安排相关的医学治疗，如药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。

1.4甲方应根据乙方病情和诊疗需要，提供必要的医疗文书，包括但不限于病历、检查报告、处方等。

1.5甲方应遵循国家及地方关于医疗服务价格的管理规定，对提供的医疗服务进行收费。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方有权按照国家及行业诊疗规范和临床路径，为乙方提供合理、必要的医疗服务。

2.2甲方有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人信息、病情信息、既往病史、过敏史、用药史等，以便进行准确的诊断和治疗。

2.3甲方在进行有风险的诊疗活动前，应向乙方或其授权代表充分告知病情、拟采取的治疗方案、可能的风险、替代方案及预期效果等，并取得乙方或其授权代表的明确同意。甲方应将知情同意过程及内容记录在案。

2.4甲方应尊重乙方的人格尊严、隐私权和自主权，保护乙方隐私，非因法定事由或获得乙方明确授权，不得向无关第三方泄露乙方病情和个人信息。

2.5甲方应采取有效措施保障医疗质量和医疗安全，防止医疗事故的发生。因甲方及其医务人员在医疗活动中存在过错，造成乙方人身损害的，甲方应依法承担赔偿责任。

2.6甲方应遵守国家关于医疗收费的规定，公开医疗服务价格，并按规定向乙方提供费用清单及解释说明。

2.7甲方应配合卫生行政部门及保险机构的监督检查。

第三条乙方的权利与义务

3.1乙方有权获得甲方提供的符合标准的医疗服务。

3.2乙方有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、风险、替代方案及预后等信息，并对治疗方案行使知情同意权和选择权。

3.3乙方有权要求甲方尊重其人格尊严、隐私权和自主权。

3.4乙方有权对甲方提供的医疗服务进行监督，并提出意见和建议。

3.5乙方应如实告知甲方自己的病情、病史、过敏史、正在使用的药物以及其他可能影响治疗的信息。

3.6乙方应积极配合甲方进行诊断和治疗，遵守甲方制定的医院规章制度和诊疗要求。

3.7乙方应按照约定支付甲方提供的医疗服务的费用。

3.8乙方应爱护甲方的公共设施，维护医疗场所秩序。

3.9乙方应遵守医疗保密规定，不得泄露在医疗过程中了解到的甲方或他人的隐私信息。

第四条医疗费用与支付

4.1乙方在甲方接受医疗服务期间产生的医疗费用，包括但不限于挂号费、诊疗费、检查费、化验费、药品费、手术费、住院费、护理费、输血费、医疗设备使用费等，按照甲方公示的价格及国家相关规定计算。

4.2乙方应根据甲方的要求，在规定时间内支付医疗费用。

4.3若乙方参加了基本医疗保险或商业健康保险，乙方应先行按规定比例垫付医疗费用，然后凭有效票据及证明材料向相应的保险机构申请报销或理赔。甲方应积极配合乙方的报销或理赔工作，但甲方不承担因乙方未能获得保险报销或理赔而产生的责任。

4.4具体的费用结算方式及时间，按照甲方的规定执行。

第五条知情同意与风险承担

5.1甲方应充分履行告知义务，确保乙方在医疗决策前获得必要的、充分的知情信息。

5.2乙方或其授权代表应认真阅读并理解与自身病情相关的医疗文书（如知情同意书、治疗同意书等），如有疑问应及时提出，并在理解并同意后签署。

5.3甲乙双方均应知晓，医疗活动存在固有的风险和不确定性，即使甲方已尽到合理的诊疗义务，仍有可能发生不良后果或医疗意外。

5.4除因甲方及其医务人员存在过错外，由乙方自身疾病发展、患者体质特殊、医疗意外、不可抗力等因素导致的不良后果，甲方不承担责任。

第六条医疗事故处理

6.1若在医疗服务过程中发生医疗争议或医疗事故，甲乙双方应首先通过友好协商的方式解决。