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脑卒中的诊疗规范

一、脑卒中的诊断：精准与高效并重

（一）诊断原则

脑卒中的诊断首要强调“时间就是大脑”。对于疑似脑卒中患者，需立即启动快速评估流程，以最短时间明确诊断、区分类型（缺血性或出血性）、评估病情严重程度，并初步判断病因，为后续治疗决策提供依据。诊断应基于病史、体格检查及影像学证据的有机结合。

（二）诊断流程

1.初步评估与识别：

接诊后，首先通过快速量表（如FAST评分：Face面部下垂、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Time及时就医）等手段识别疑似脑卒中患者，并立即判断意识状态（如GCS评分）、生命体征，确保气道通畅。

2.病史采集与体格检查：

详细询问发病时间（精确到分钟）、症状特点、进展情况、既往病史（高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、高脂血症、吸烟史等）及用药史。体格检查重点包括神经系统专科检查，明确责任病灶可能的部位，评估肌力、肌张力、感觉、反射、病理征及颅神经功能。

3.影像学检查：

影像学检查是脑卒中诊断的基石。

*头颅计算机断层扫描（CT）：是疑似脑卒中患者首选的急诊影像学检查，能够快速区分缺血性与出血性脑卒中，为急诊溶栓或取栓决策提供关键信息。发病早期，缺血性脑卒中在CT上可能表现为阴性或仅见轻微低密度改变。

*头颅磁共振成像（MRI）：包括DWI（弥散加权成像）和PWI（灌注加权成像），对早期缺血性脑卒中的检出更为敏感，可发现超早期缺血病灶，并评估缺血半暗带，为选择适宜的血管内治疗患者提供重要参考。但MRI检查时间相对较长，部分患者（如幽闭恐惧症、体内有金属植入物）不适用。

4.病因分型诊断：

在急性期初步诊断的基础上，应尽早进行病因分型诊断，以指导后续治疗和二级预防。常用的分型包括TOAST分型等，其通过对临床、影像及实验室检查结果的综合分析，将缺血性脑卒中分为不同亚型，如大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型等。

二、脑卒中的治疗：个体化与多学科协作

脑卒中的治疗需秉持个体化原则，根据卒中类型、发病时间、病因、病情严重程度及患者整体状况制定综合治疗方案，并强调多学科团队（MDT）的协作，包括急诊科、神经内外科、影像科、介入科、康复科、护理团队等。

（一）一般治疗与基础疾病管理

1.生命体征监测与支持：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧或气道支持。

2.水电解质平衡与营养支持：维持内环境稳定，避免低钠、高钠血症。对于吞咽困难患者，应尽早评估，必要时给予鼻饲或肠外营养支持，预防营养不良及吸入性肺炎。

3.感染控制：脑卒中患者易并发肺部感染、尿路感染等，需密切观察，及时诊断并给予抗感染治疗。

4.体温控制：对发热患者应积极寻找原因并退热，维持体温在正常范围，以减少脑代谢需求。

5.血糖管理：脑卒中急性期血糖过高或过低均需纠正，目标是将血糖控制在合理范围，避免大幅波动。

（二）缺血性脑卒中的特异性治疗

1.超早期静脉溶栓治疗：

对于发病在时间窗内（目前国内外指南推荐的重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA的时间窗通常为前循环发病后数小时内，后循环可适当延长，具体需参照最新指南及患者个体情况）的急性缺血性脑卒中患者，经严格评估符合适应症、排除禁忌症后，应尽快给予静脉溶栓治疗。治疗过程中需密切监测患者意识、神经功能变化及有无出血倾向。

2.血管内治疗（机械取栓）：

对于符合特定条件的急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者（如前循环大动脉闭塞发病在特定时间窗内），血管内机械取栓治疗是目前推荐的重要治疗手段。其通过微创介入技术，使用取栓支架等器械将闭塞血管内的血栓取出，恢复血流。该治疗对技术和团队要求较高，需在有条件的中心由经验丰富的介入医师执行。

3.抗血小板治疗：

对于不符合溶栓或取栓适应症的缺血性脑卒中患者，若无禁忌证，应在发病后尽早给予抗血小板治疗，常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。对于特定患者，可能需要双联抗血小板治疗，但需严格掌握指征和疗程。

4.抗凝治疗：

抗凝治疗主要用于心源性栓塞（如房颤）导致的缺血性脑卒中患者，以及存在高凝状态或血栓栓塞风险的患者。需根据患者具体情况选择合适的抗凝药物及剂量，并密切监测凝血功能，预防出血并发症。

5.改善脑循环与脑保护治疗：

包括合理控制血压（需个体化，避免过度降压影响脑灌注）、改善脑血流灌注、使用脑保护剂等。但目前尚无公认的特效脑保护药物，更多是作为综合治疗的一部分。

（三）出血性脑卒中的治疗

1.一般治疗与监测：同缺血性脑卒中，但需更加警惕颅内压增高及脑疝风险。

2.控制颅内压：是脑出血治疗的关键。包括床头抬高、甘露醇、甘油果糖、高渗盐水等脱水降颅压药物的应用，必要时可行脑室穿刺引流或去骨瓣减压术。

3.血压管理：脑出血患者常伴有