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后循环缺血临床路径

后循环缺血，作为缺血性脑血管病中的一个重要组成部分，因其临床表现复杂多变、解剖结构特殊，一直是临床诊疗工作中的重点与难点。建立并遵循一套科学、系统的临床路径，对于提高后循环缺血的诊疗效率、改善患者预后、降低致残率和致死率具有至关重要的意义。本文旨在从临床实际出发，阐述后循环缺血的规范化诊疗路径，为临床医师提供具有实用价值的参考。

一、引言：后循环缺血的概述与临床路径的意义

后循环，又称椎-基底动脉系统，负责供应脑干、小脑、丘脑、枕叶及部分颞叶等重要脑组织。后循环缺血（PosteriorCirculationIschemia,PCI）是指由于各种原因导致椎-基底动脉系统血流灌注不足，引起相应供血区域脑组织缺血缺氧，从而产生一系列神经功能缺损症状的临床综合征。其主要包括后循环短暂性脑缺血发作（TIA）和后循环脑梗死（PCI）。

后循环缺血的临床表现复杂多样，常见症状如头晕/眩晕、恶心呕吐、行走不稳、视物成双、构音障碍、吞咽困难等，缺乏特异性，极易与其他系统疾病混淆，导致误诊或漏诊。部分患者病情进展迅速，可出现意识障碍、呼吸循环衰竭，甚至危及生命。因此，构建一个涵盖从接诊评估、诊断鉴别、治疗干预到预后随访的完整临床路径，对于确保诊疗过程的规范性、及时性和有效性，减少医疗差错，提升整体医疗质量，具有不可替代的作用。

二、接诊与评估：快速识别与初步判断

（一）病史采集

接诊疑似后循环缺血患者时，详细而有针对性的病史采集是第一步。应重点关注：

1.症状特点：头晕/眩晕的性质（旋转性、浮动性、不稳感）、起病形式（突发、渐进）、持续时间、诱发或缓解因素、伴随症状（如恶心呕吐、耳鸣听力下降、视物模糊或复视、肢体麻木无力、言语不清、吞咽困难、行走偏斜等）。

2.发病时间：精确记录症状出现的具体时间，对于溶栓、取栓等时间依赖性治疗至关重要。

3.危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、心房颤动、冠心病、既往卒中或TIA病史、家族卒中史等。

4.近期用药史：尤其是抗凝药、抗血小板药及降压药物的使用情况。

5.既往病史：有无内耳疾病、颈椎病、代谢性疾病等可能导致类似症状的病史。

（二）体格检查

全面的体格检查，尤其是神经系统查体，是识别后循环缺血的关键。

1.一般检查：生命体征（血压、心率、呼吸、体温），注意双侧血压是否对称，有无明显心律失常。

2.神经系统查体：

*意识状态：评估意识水平（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）及意识内容。

*颅神经检查：重点检查眼球运动（眼位、复视）、瞳孔大小及对光反射、眼球震颤（方向、形式、幅度）、面部感觉、面肌运动、听力、吞咽反射、构音情况。

*运动系统：四肢肌力、肌张力、腱反射，有无病理征。

*感觉系统：四肢及躯干的痛温觉、触觉、深感觉。

*共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验、Romberg征，观察步态（宽基步态、醉酒步态等）。

*脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征，以排除蛛网膜下腔出血等。

（三）初步辅助检查

基于病史和查体结果，进行初步的辅助检查以支持诊断和排除其他疾病：

1.血液检查：血常规、血糖、电解质、肾功能、凝血功能（PT、INR、APTT）、心肌酶谱等，以排除低血糖、电解质紊乱、贫血、凝血异常及心肌梗死等。

2.心电图：快速筛查心房颤动、心肌缺血等心源性栓塞危险因素。

3.床旁影像学：如条件允许，尽快完成头颅CT检查，其主要目的是排除脑出血、颅内占位等急性病变，对早期脑梗死的敏感性较低，但可发现部分早期征象（如大脑后动脉供血区低密度影、基底动脉高密度征等）。

三、诊断与鉴别诊断：精准定位与定性

（一）诊断标准

后循环缺血的诊断主要依据：

1.典型的临床表现：符合后循环供血区缺血的症状和体征。

2.影像学证据：CT或MRI显示后循环供血区（脑干、小脑、丘脑、枕叶、颞叶内侧等）的梗死灶，是确诊脑梗死的金标准。对于TIA患者，DWI可能发现急性缺血病灶。

3.排除其他疾病：排除可引起类似症状的非血管性病因。

（二）鉴别诊断

后循环缺血的鉴别诊断范围广泛，需结合病史、查体及辅助检查仔细甄别：

1.前庭系统疾病：如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、前庭神经炎/迷路炎、梅尼埃病等。此类疾病多以孤立性眩晕为主要表现，常伴耳鸣、听力下降，神经系统定位体征缺如或轻微。Dix-Hallpike试验、甩头试验等前庭功能检查有助于鉴别。

2.中枢神经系统其他疾病：如多发性硬化、脑干或小脑肿瘤、脑炎、脱髓鞘疾病等。其病程、伴随症状及影像学特点有助于鉴别。

3.代谢性或中毒性脑病：如低血糖、低钠血症、肝性脑病、药物中毒等，多有全身症状及相应实验室检查异常。

4.心血