2025年卫生高级职称面审答辩(普通外科)副高面审经典试题及答案四.docxVIP

2025年卫生高级职称面审答辩(普通外科)副高面审经典试题及答案四

1.患者，男，58岁，因“右上腹隐痛伴皮肤巩膜黄染两周”入院。既往有乙型肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗。查体：皮肤巩膜中度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹平软，肝肋下3cm、质硬、触痛（+），脾肋下1cm，移动性浊音（–）。实验室检查：TBil186μmol/L，DBil124μmol/L，ALT98U/L，AST112U/L，ALP320U/L，GGT285U/L，AFP1210ng/mL，HBV-DNA3.2×10?IU/mL；凝血功能：PT16.8s，APTT46s，INR1.7。增强CT：肝右叶巨块型占位，直径约11cm，动脉期明显强化，门脉期快速洗脱，门静脉右支癌栓，肝门区淋巴结肿大，未见远处转移。

问题1.1请给出初步诊断及诊断依据。

答案：初步诊断为原发性肝细胞癌（BCLC-C期，CNLC-IIIa期）合并乙型肝炎病毒再激活、门静脉癌栓、肝功能Child-PughA级。诊断依据：①慢性HBV感染背景；②AFP显著升高；③典型“快进快出”影像表现；④门静脉癌栓；⑤无远处转移。

问题1.2请阐述下一步需完善的检查及目的。

答案：①肝脏MRI+EOB-Gd增强：明确肿瘤数目、卫星灶、胆管侵犯；②肝储备功能检查：ICG-R15、肝纤维化扫描，评估残肝体积；③PET-CT：排除隐匿转移；④胃镜：评估食管胃底静脉曲张程度；⑤多学科会诊（MDT）：制定个体化方案。

问题1.3若患者强烈要求手术，请给出可切除性评估流程及结论。

答案：按“三维重建+残肝体积”原则：①门静脉右支癌栓未累及主干，可行右半肝切除+门静脉取栓；②ICG-R158%，FLR42%，符合安全阈值（≥40%）；③Child-PughA，ICG-R1510%，可耐受手术；④结论：技术上可R0切除，但需术前TACE+抗病毒降期，降低术后肝衰风险。

问题1.4请陈述术后辅助治疗策略及循证依据。

答案：①术后4–6周开始仑伐替尼+PD-1抑制剂（信迪利单抗）联合辅助治疗，基于IMbrave050研究DFS获益（HR0.72）；②每3个月复查AFP、MRI，2年后每6个月；③HBV-DNA阳性者长期恩替卡韦或TAF，降低复发；④门静脉癌栓者术后辅助放疗（45Gy/25f）可降低局部复发（III期RCT，ZhangT,JAMASurg2022）。

2.患者，女，44岁，因“反复右上腹绞痛3年，再发伴发热12h”入院。查体：T38.9℃，Murphy征（+）。血常规：WBC15.8×10?/L，N0.89。超声：胆囊多发结石，最大1.8cm，胆囊壁厚5mm，周围积液，胆总管直径9mm，下端见一枚0.8cm结石。MRCP：胆总管下端结石，胰管无扩张。

问题2.1请给出诊断及东京指南2018严重程度分级。

答案：急性结石性胆囊炎（GradeII中重度）合并胆总管结石、急性胆管炎（轻度）。依据：发热38℃、WBC15×10?/L、Murphy征（+），TG18GradeII；胆总管结石伴生化梗阻（TBil42μmol/L），无休克及意识障碍，故胆管炎为轻度。

问题2.2请比较早期腹腔镜胆囊切除（ELC）与延迟手术（DLC）的循证差异。

答案：ACDC试验（Lancet2015）显示ELC（发病72h）与DLC在并发症率（ELC17%vsDLC22%，P=0.21）无差异，但ELC缩短住院（5vs10d，P0.001），降低再入院（5%vs18%）。针对GradeII以上，ELC安全，但需术中仔细解剖，必要时中转开腹。

问题2.3请给出本例最佳手术时机及手术方案。

答案：入院后6h内完成ERCP+EST+取石，24h内行LC；方案：①ERCP取石解除胆道梗阻，降低术后胰腺炎风险；②LC采用“安全视野”策略，若Calot三角水肿严重，先行胆囊次全切；③术中胆道造影确认无残余结石；④放置腹腔引流，24h50mL拔除。

问题2.4术中分离胆囊床时发生肝中静脉分支出血约600mL，请描述即刻处理步骤。

答案：①立即升高气腹压至18mmHg，减少出血；②吸引器清理术野，以双极电凝钳夹出血点，若无效则用4-0Prolene“8”字缝合；③仍出血则小纱布压迫5min，同时备血、通知麻醉师补液；④若裂口2mm，用5-0Prolene血管缝线连续缝合；⑤必要时中转小切口（8cm）开腹，Pringle手法阻断15min，完成止血。

3.患者，男，67岁，因“排便习惯改变伴便血2月”入院。肠