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脑梗塞临床路径

一、急诊评估与处理：争分夺秒的黄金时间窗

脑梗塞救治的核心在于“时间就是大脑”。患者抵达急诊后，需立即启动快速评估流程。

首先，接诊医师应在最短时间内完成病史采集与体格检查。重点关注发病时间（精确到分钟）、有无明显诱因、主要症状特点（如突发的肢体无力、言语不清、口角歪斜、视物模糊、眩晕伴恶心呕吐等），以及既往有无高血压、糖尿病、心房颤动、脑血管病史等危险因素。神经系统查体需重点评估意识状态（GCS评分）、瞳孔、肢体肌力、肌张力、病理征及共济运动，初步判断病变部位及范围。

紧接着，头颅计算机断层扫描（CT）是首选的影像学检查，其目的在于快速排除脑出血，并初步识别早期缺血性改变。尽管早期脑梗塞在CT上可能无明显异常，但对排除出血至关重要，为后续治疗决策提供依据。在条件允许且患者符合指征时，磁共振弥散加权成像（DWI）可更早发现缺血病灶，但不应因此延误静脉溶栓等关键治疗。

同时，需完善血常规、凝血功能、血糖、电解质、肾功能等实验室检查，以及心电图检查，排查房颤等心源性栓塞证据。

基于上述评估，对于发病时间在时间窗内（通常指前循环3-4.5小时，后循环可适当放宽，但需严格评估）且无禁忌证的患者，应尽快启动静脉溶栓治疗，常用药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。对于大血管闭塞患者，在严格筛选后，血管内介入治疗（如机械取栓）是重要的治疗手段，应在有条件的中心尽早实施，“时间就是大脑”在此时体现得尤为重要。

二、住院治疗与病情监测：多维度综合管理

患者经急诊处理后，根据病情转入神经内科病房或重症监护病房（ICU）。住院期间的治疗核心是围绕脑血流灌注改善、神经功能保护、并发症防治及早期康复展开。

一般治疗与病情监测是基础。患者应卧床休息，保持安静，避免情绪激动。密切监测生命体征，尤其是血压的管理——在溶栓或取栓后，血压控制需更为严格，避免过高导致出血转化或过低影响脑灌注；对于未行再灌注治疗的患者，血压也不宜降得过快过低，需个体化调整。血糖管理同样重要，过高或过低均需纠正，维持在合理范围。血氧饱和度低于94%时应给予吸氧，必要时行气道支持。

抗血小板与抗凝治疗需根据患者具体情况选择。对于不符合溶栓/取栓指征且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应尽早给予抗血小板治疗，常用药物为阿司匹林，部分患者可考虑阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗（通常用于轻型卒中或高危TIA，疗程需严格遵指南）。对于心源性栓塞（如房颤）患者，在排除出血风险后，应在合适时机启动抗凝治疗，以预防复发。

脑保护与改善循环药物的应用尚存争议，目前缺乏公认的特效神经保护剂。临床上可根据病情选用一些改善脑循环、促进脑代谢的药物，但不应替代核心的抗血小板/抗凝及控制危险因素治疗。

并发症的防治是住院期间管理的重点。脑梗塞患者易出现感染（肺部感染、尿路感染）、深静脉血栓形成、压疮、吞咽困难所致营养不良及吸入性肺炎、水电解质紊乱、癫痫发作、脑水肿及颅内压增高等并发症。需针对性地采取预防措施，如定时翻身拍背、早期活动、吞咽功能评估与鼻饲营养支持、预防性抗凝（无禁忌时）、控制感染等。对于大面积脑梗塞患者，需密切监测颅内压，必要时给予脱水降颅压治疗，甚至外科干预。

神经功能评估应动态进行，常用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）等工具，以评估病情变化趋势，指导治疗方案调整。

三、二级预防与康复规划：长期管理与功能恢复

脑梗塞的二级预防是降低复发风险、改善长期预后的关键，应贯穿于住院期间及出院后的长期管理中。

危险因素的控制是二级预防的基石。包括：

*高血压：目标值一般低于140/90mmHg，个体化调整，逐步达标。

*糖尿病：控制血糖，糖化血红蛋白应控制在合理水平。

*血脂异常：他汀类药物是首选，根据卒中类型及危险因素设定不同的LDL-C目标值。

*吸烟：强烈建议戒烟，并提供必要的帮助。

*饮酒：限制饮酒或戒酒。

*肥胖：通过合理饮食与运动控制体重。

抗栓治疗的长期维持：根据卒中病因分型（如TOAST分型）选择合适的抗血小板或抗凝药物，并告知患者长期服药的重要性及可能的副作用，定期复查。

早期康复介入应在患者生命体征平稳、神经功能缺损症状不再进展后尽早开始。康复治疗是改善患者运动功能、言语功能、吞咽功能及日常生活能力的核心手段。由康复医师、治疗师、护士等组成的康复团队，应根据患者的功能评估结果，制定个体化的康复计划，包括肢体功能训练、语言训练、吞咽训练、认知功能训练及心理支持等。康复过程需循序渐进，避免过度疲劳。

四、出院计划与随访：无缝衔接与持续关怀

出院前，需对患者的神经功能恢复情况、日常生活能力、服药依从性及家庭护理条件进行全面评估，制定详细的出院计划。

出院带药应明确，包括药物名称、剂量、用法、注意事项及可能的不良反应。重点强调