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小学生行为习惯家访记录表模板

作为教育过程中连接学校与家庭的重要纽带，家访在小学生行为习惯养成方面发挥着不可替代的作用。一份详尽、规范的家访记录表，不仅能够系统梳理家访信息，更能为后续的教育引导提供清晰的依据，有效促进家校协同育人的实效。以下为您呈现一份经过实践检验、侧重于小学生行为习惯养成的家访记录表模板，旨在为教育工作者提供专业且实用的工具。

小学生行为习惯家访记录表

一、学生及家庭基本信息

项目

内容

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**学生姓名**

**所在班级**

**家访日期**

年月日（上午/下午/晚上时分）

**家访对象**

（家长称谓，如：父亲/母亲/其他监护人）

**家庭住址**

（选填，或记录大致区域）

**联系电话**

**家访方式**

□上门走访□电话家访□视频家访□其他：

二、家访目的与预设

1.本次家访核心关注行为习惯方面：(可多选或补充)

*□生活自理习惯(如：整理书包、个人物品，按时作息等)

*□学习习惯(如：预习复习、专注听讲、按时完成作业、阅读习惯等)

*□文明礼仪习惯(如：待人接物、遵守秩序、使用礼貌用语等)

*□遵守规则习惯(如：遵守校纪校规、课堂纪律等)

*□安全行为习惯(如：交通安全、校园活动安全、居家安全等)

*□卫生习惯(如：个人卫生、保持环境整洁等)

*□情绪管理与人际交往(如：与同伴相处、表达需求、应对挫折等)

*□其他需重点关注的行为：

2.教师对学生在校相关行为表现的初步观察与记录（简述）：

*优势表现：

*待改进方面：

3.希望通过本次家访达成的目标：

三、家访主要内容记录

1.家长对孩子在家行为习惯表现的描述与反馈：

*（引导家长具体描述，如：孩子在家是否主动完成作业？是否有整理房间的习惯？与家人沟通是否有礼貌？是否有固定的阅读或运动时间？在哪些方面家长觉得孩子表现较好，哪些方面存在困惑或需要帮助？）

*家长认为孩子当前最突出的行为习惯优点：

*家长认为孩子当前最需要改进的行为习惯问题：

*家长已采取的教育方式与效果：

2.教师向家长反馈学生在校行为习惯表现：

*（客观、具体地分享，多肯定、巧建议，避免单纯告状。结合具体事例说明。）

*在校突出的良好行为习惯表现（举例说明）：

*在校需共同关注与引导的行为习惯方面（举例说明，并分析可能原因）：

3.焦点行为习惯探讨与原因分析：

*（针对本次家访核心关注的1-2个行为习惯问题，家校共同分析可能的成因，如家庭环境、教养方式、同伴影响、学生自身认知等。）

*焦点行为一：

*具体表现：

*可能原因分析（家校共同）：

*焦点行为二（如有）：

*具体表现：

*可能原因分析（家校共同）：

4.家校共育策略与行动计划：

*（双方共同商议，制定具体、可操作的培养措施与目标，明确家校各自的责任与配合方式。）

*家校共识：

*家长方面可采取的支持与引导措施：

*1.

*2.

*3.

*学校/教师方面可提供的支持与引导措施：

*1.

*2.

*3.

*初步设定的短期小目标（可观测、可达成）：

*目标一：

*目标二：

*后续沟通与反馈机制：(如：约定下次沟通时间、沟通方式等)

四、家访总结与反思

1.本次家访达成的共识与主要收获：

2.本次家访中发现的新情况或未解决的问题：

3.对学生后续行为习惯培养的初步设想与调整：

五、后续跟进计划

*下次沟通时间（初步）：年月日前

*后续关注重点：

六、备注(其他需要记录的重要信息)

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家访人（教师签名）：

日期：年月日

使用说明与建议

1.提前准备，心中有数：家访前，教师应充分了解学生在校的行为习惯表现，明确本次家访的核心目标，预设沟通要点，以便更有针对性地与家长交流。

2.客观记录，注重细节：记录时应尽可能客观、具体，避免主观臆断和情绪化描述。对家长的观点和学生的具体事例要做准确记录，这是后续分析和跟进的基础。

3.突出重点，兼顾全面：虽然模板侧重于行为习惯，但学生的行为表现是多方面影响的结果，记录时可根据实际情况灵活调整，关注与行为习惯相关的家庭氛围、亲子关系等因素。

4.尊重隐私，妥善保管：家访记录涉及学生及家庭隐私，教师应妥善保管，确保信息安全，不得随意泄露。

5.及时整理，有效运用：家访后应尽快整理记录，将关键信息、家校