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医保价费承诺书模板

致：相关医保管理部门全称

本单位（以下简称“我方”）为XX公司，法定代表人/负责人为张三，单位地址为XX，联系电话为XX，统一社会信用代码为XX，为公立医疗机构。

为切实维护医疗保障基金安全，规范医疗服务价格和收费行为，保障参保人员合法权益，我方郑重承诺如下：

一、严格遵守国家及地方相关法律法规和政策规定。认真执行国家、省、市关于医疗保障、医疗服务价格、药品和医用耗材集中采购及价格管理等方面的各项法律、法规、规章和政策文件，确保价费行为合法合规。

二、严格执行价格公示制度。在服务场所显著位置，通过电子显示屏、价目表、公示栏等方式，公开医疗服务项目名称、项目编码、计价单位、收费标准、药品通用名称、剂型、规格、计价单位、零售价格、医用耗材名称、规格型号、计价单位、零售价格及收费依据等信息，保障患者的知情权和选择权。公示内容真实、准确、完整、清晰，并及时更新。

三、严格按照规定的医疗服务项目和药品价格收费。严格依据《全国医疗服务价格项目规范》及地方增补、调整文件规定的医疗服务项目名称、内涵、计价单位和收费标准进行收费，不自立项目、不分解项目、不超标准收费、不重复收费。药品价格严格按照政府定价、政府指导价或市场调节价相关规定执行。

四、规范药品、医用耗材价格管理。对于实行集中采购的药品和医用耗材，严格按照中选价格和相关政策规定进行采购和销售，不擅自加价或变相加价。严格执行药品“零差率”销售政策。

五、规范医保基金使用行为。严格遵守医保基金支付政策，按照医保规定的支付范围、支付标准和结算办法申报医疗费用，不通过虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、虚记费用、串换药品耗材等方式套取、骗取医保基金。

六、自觉接受监督检查。主动接受医疗保障行政部门、医保经办机构、价格主管部门及其他相关部门的监督检查和社会监督。积极配合检查，如实提供价格管理、收费凭证、财务账目等相关资料，对检查中发现的问题及时整改。

七、违约责任。若我方违反上述承诺，愿意承担由此产生的一切法律责任，包括但不限于退回违规收取的费用、接受医疗保障行政部门及其他相关部门依照法律法规作出的警告、罚款、暂停医保服务、解除医保服务协议、吊销定点资格等处理。给医保基金或他人造成损失的，依法予以赔偿。

本承诺书一式两份，我方留存X份，报送XX医保管理部门X份，自法定代表人/负责人签字（或盖章）并加盖单位公章之日起生效。

承诺单位（盖章）：

法定代表人/负责人（签字或盖章）：

日期：年月日