医院医保结算管理工作手册（标准版）.docVIP

医院医保结算管理工作手册（标准版）

第1章总则

1.1管理目标

1.2适用范围

1.3管理原则

1.4组织架构

1.5职责分工

第2章医保政策与法规

2.1国家医保政策解读

2.2地方医保实施细则

2.3医保政策更新机制

2.4违规处理规定

第3章结算流程管理

3.1申报与审核流程

3.2处方审核标准

3.3费用结算流程

3.4异常处理流程

第4章结算系统管理

4.1系统功能模块

4.2系统操作规范

4.3数据安全与保密

4.4系统维护与更新

第5章医保目录与编码管理

5.1医保药品目录管理

5.2医保诊疗项目目录

5.3医保耗材目录管理

5.4编码更新与维护

第6章定点医疗机构管理

6.1定点资格审核

6.2服务协议管理

6.3合规性监督

6.4评价与考核

第7章医保结算数据管理

7.1数据采集与传输

7.2数据分析与报告

7.3数据质量监控

7.4数据安全审计

第8章病历与收费管理

8.1病历书写规范

8.2收费项目审核

8.3收费票据管理

8.4收费差错处理

第9章争议与纠纷处理

9.1争议处理流程

9.2纠纷调解机制

9.3法律法规应用

9.4常见问题解答

第10章培训与宣传

10.1培训计划与内容

10.2培训效果评估

10.3宣传材料制作

10.4宣传活动组织

第11章内部控制与审计

11.1内部控制制度

11.2风险评估与防范

11.3审计流程与方法

11.4审计结果应用

第12章附则

12.1名词解释

12.2术语说明

12.3手册修订与解释

第1章总则

1.1管理目标

1.1.1确保医保结算流程符合国家及地方医保政策要求，避免因操作失误导致的合规风险。

1.1.2提高结算效率，缩短患者等待时间，目标是将单次结算时间控制在3分钟以内。

1.1.3降低结算差错率，要求年度结算差错率不超过0.5%，确保患者费用结算准确无误。

1.1.4优化信息系统功能，实现与医保部门的实时数据对接，减少手工录入环节。

1.1.5加强内部控制，确保医保基金使用安全，防止欺诈骗保行为发生。

1.2适用范围

1.2.1本手册适用于医院所有参与医保结算工作的部门，包括财务科、信息科、收费处、医保办公室等。

1.2.2涵盖所有纳入医保报销范围的医疗服务项目，如门诊、住院、特殊检查和治疗等。

1.2.3适用于所有医保类型，包括城镇职工医保、城乡居民医保、异地就医结算等。

1.2.4不适用于自费项目及商业保险结算，后者需遵循医院其他相关制度。

1.3管理原则

1.3.1依法合规原则，严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规。

1.3.2公平公正原则，确保所有患者享受同等的医保结算待遇，无差别对待。

1.3.3及时高效原则，结算流程应快速响应，避免因延迟结算影响患者就医体验。

1.3.4安全保密原则，保护患者隐私信息，医保结算数据需脱敏处理。

1.3.5动态调整原则，根据医保政策变化及时更新结算规则，确保持续合规。

1.4组织架构

1.4.1医保结算管理工作由医保办公室牵头，下设结算组、审核组、技术支持组等。

1.4.2结算组负责日常结算操作，审核组负责复核高风险交易，技术支持组保障系统稳定运行。

1.4.3各部门需明确分工，定期召开协调会，解决结算中的跨部门问题。

1.4.4医院分管领导直接监督医保结算工作，确保政策执行到位。

1.5职责分工

1.5.1医保办公室：统筹管理医保结算工作，制定年度结算计划，监督执行情况。

1.5.2财务科：负责医保结算资金的结算与对账，确保账实相符，每月进行一次账务核对。

1.5.3收费处：执行医保结算操作，核对患者报销比例及自付金额，需经双人复核。

1.5.4信息科：维护医保结算系统，定期进行数据备份，保障系统7×24小时可用性。

1.5.5医生及护士：协助患者准备医保结算所需材料，如身份证、医保卡等，确保信息完整。

2.医保政策与法规

2.1国家医保政策解读

医保政策是国家为保障公民基本医疗需求而制定的一系列法规和制度。国家医保政策主要涵盖以下几个方面：

-基本医疗保险制度：包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险两大类，职工医保起付标准为当地上年度职工年平均工资的10%，最高支付限额原则上不低于当地职工年平均工资的6倍。

-药品目录管理：国家医保药品目录分为甲类和乙类，甲类药品报销比例为90%，乙类药品报销比例为80%。2021年新版目录调入药品2204个，调出药品152个。

-诊疗项