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排水沟检验批质量验收记录表
□□
单位工程名称
分部工程名称
路基排水
分项工程名称
排水沟
验收部位
DK4+054.9-DK4+181.7
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414—2003
铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准（铁建设〔2005〕160号）
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主
控
项
目
水泥质量
[A]第6.2.1条
符合要求
石料质量
表E.6.1
符合要求
砂质量
表E.3.1-1
符合要求
一
般
项
目
设置范围
±200㎜
25
30
40
28
35
30
沟底高程
±20㎜
5
7
8
7
6
8
沟底坡度
5%
2
3
4
3
2
3
沟底平整度
15㎜
7
9
8
6
7
6
宽度
+50
—20㎜
12
24
26
14
18
20
深度
+100
—30㎜
13
12
16
17
18
13
铺砌厚度
—10%设计厚度
-2
-3
-3
-4
-2
-4
施工单位检查
评定结果
检查评定合格
专职质量检查员工2009年10月31日
分项工程技术负责人2009年10月31日
分项工程负责人2009年10月31日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
TA8工程报验申请表
工程项目名称：
施工合同段：编号：
致（项目监理机构）：
根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。
项目1：已完成排水沟的砌筑
项目2：
附件：自检资料。
1、排水沟检验批质量验收记录表
质量检查工程师(签字)
日期2009年10月31日
监理工程师意见：
监理工程师（签字）
日期年月日
注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份
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