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医疗机构感染预防控制流程规范

医疗机构感染（以下简称“院感”）的预防与控制，是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量一家医疗机构管理水平与专业素养的重要标尺。一套科学、系统、可操作的感染预防控制流程规范，不仅能够有效降低院感发生率，保护患者与医护人员的健康，更能提升医疗服务的整体品质。本文将从组织管理、预防控制措施、重点部门管理及监测与改进等方面，阐述医疗机构感染预防控制的关键流程与规范要点。

一、组织管理与职责分工：构建院感防控的坚实框架

院感防控绝非单一部门或个人的责任，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。

1.健全组织架构：医疗机构应成立由院长或分管副院长牵头的感染管理委员会，作为院感防控工作的最高决策与指导机构。委员会下设感染管理科（或相应职能科室），配备足够数量且具备资质的专职感控人员，负责日常工作的组织、协调、监督与技术指导。各临床科室、医技科室应设立感控小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，并指定兼职感控员，落实本科室的感控措施。

2.明确职责分工：

*感染管理委员会：制定全院感控规划、制度和年度工作计划；审批重要感控文件；协调解决感控工作中的重大问题；定期召开会议，总结分析工作进展。

*感染管理科：具体组织实施感控委员会的决议；开展全院感控监测、风险评估与预警；提供感控技术咨询与培训；监督检查各项感控制度的落实情况；参与院感暴发的调查与处置。

*临床与医技科室：严格执行各项感控制度与操作流程；开展本科室的感控监测与自我评估；及时上报院感病例与暴发事件；组织科内人员的感控知识与技能培训。

*全体医务人员：是感控措施的直接执行者，对本科室和个人的感控工作负责，严格遵守手卫生、标准预防等基本要求，主动学习感控知识，积极参与感控实践。

3.制定与完善制度：根据相关法律法规、行业标准及本院实际，制定并持续修订完善涵盖手卫生、消毒灭菌、隔离预防、医疗废物管理、职业暴露防护、重点部门与重点环节管理等方面的感控制度与操作流程，并确保其科学性、实用性和可操作性。

4.建立监测与报告体系：建立健全院感病例监测、多重耐药菌监测、消毒灭菌效果监测、手卫生依从性监测等多维度监测体系。明确院感病例诊断标准与上报流程，确保信息的及时、准确、完整。

5.开展培训与教育：将感控知识与技能培训纳入医务人员继续教育和新员工岗前培训的必修内容。针对不同岗位、不同层级人员的需求，开展形式多样、内容实用的培训，定期考核，确保人人掌握并熟练应用。

二、标准预防与基础防控措施：筑牢感染防控的第一道防线

标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

1.手卫生：是预防院感最经济、最有效的措施。严格执行手卫生指征（如接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后），掌握“七步洗手法”，根据情况选择流动水洗手或使用速干手消毒剂。确保手卫生设施便捷可用，定期开展手卫生依从性监测与促进活动。

2.清洁、消毒与灭菌：

*清洁：去除物体表面的污垢、有机物和部分微生物，是消毒或灭菌前的必要步骤。

*消毒：杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化处理。根据消毒对象和目的选择合适的消毒剂和消毒方法（如擦拭、浸泡、喷雾等），严格掌握浓度、作用时间和使用方法。

*灭菌：杀灭或清除传播媒介上的一切微生物（包括细菌芽胞）。适用于进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品。应根据物品性质选择压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌等合适的灭菌方法，并进行灭菌效果监测。

3.医疗废物管理：严格按照类别将医疗废物分类收集、包装、标识、转运和暂存，交由有资质的单位进行集中处置，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生，避免环境污染和人员感染。

4.医院环境与物体表面清洁：制定并执行环境清洁与消毒制度，明确清洁频次、清洁工具和消毒剂的选择。对高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）应增加清洁消毒频次。

5.个人防护用品（PPE）的规范使用：根据操作的风险等级和可能的暴露情况，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等个人防护用品。掌握各类PPE的正确穿脱顺序和方法，避免职业暴露。

6.侵入性操作相关感染预防：严格遵守无菌技术操作原则。选择合适的穿刺部位，严格皮肤消毒。规范管理和使用各类导管（如静脉导管、导尿管、气管插管等），每日评估留置必要性，尽早拔除。

7.隔离预防技术：对具有传染性或疑似传染性的患者，应根据其传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播）采取相应的隔离措施，如