微创技术在肝移植领域的应用进完整版.docxVIP

微创技术在肝移植领域的应用进完整版

2002年法国Cherqui等?［?1］?报道的2例针对活体供体的腹腔镜下肝左外叶切除术是微创技术（minimallyinvasivesurgery，MIS）在肝移植领域的首次成功尝试。相较于尸体肝移植而言，活体肝移植（livingdonorlivertransplantation，LDLT）供体术中术后的安全性及术后生活质量尤为重要。传统的开放式手术术后腹壁切口疝、切口感染及慢性疼痛等并发症较多?［?2］?，且由于较长的手术瘢痕对美观度的影响，使得活体供体术后生活质量下降、身心压力增加?［?3］?，极大地打击了群众对活体捐献的积极性。在此种背景下，MIS应运而生，在保证手术效果的同时，也一定程度上解决了传统开放式手术的缺陷。现阶段MIS主要包括腹腔镜技术及机器人手术系统两大类。随着技术的进步及设备的迭代，在肝移植领域，MIS逐渐被创新性地应用于活体供肝切取、移植受体病肝切除甚至供肝植入全过程?［?4］?；移植物的类型也由最初的肝左外叶发展到右半肝。目前腹腔镜技术在活体供肝切取领域的应用相对较为成熟，也有一定的指南和专家共识指导和规范应用，但整体来说MIS在肝移植领域的应用仍处于起步阶段，尚有一些问题亟待解决和完善。本文旨在对MIS在肝移植中的技术发展、应用现状、存在的机遇及挑战进行回顾和总结，以期为其应用发展提供理论支持。

腹腔镜技术在肝移植领域的应用进展

尽管从上世纪末起以腹腔镜技术为代表的一系列MIS已逐步应用于各类腹部器官手术，但由于肝脏解剖结构的复杂性和多样性，其应用与发展仍较为缓慢。肝脏内复杂的血管走行和胆道变异及肝实质横断时潜在的大出血风险使得腹腔镜肝切除术在临床应用中极具挑战性?［?5］?。自法国团队的首次成功尝试后，不断有来自世界各地的团队报道腹腔镜下活体供肝切取术（laparoscopiclivingdonorhepatectomy，LLDH）的成功案例，LDLT逐步进入全腹腔镜时代?［?6］?，并在实践积累中逐步形成了临床指南。2008年路易斯维尔会议?［?7］?审查了腹腔镜肝脏手术的可行性，指出LLDH的应用仍具有争议和风险；2014年盛冈会议?［?8］?将腹腔镜与传统开放式肝脏手术进行比较，指出针对儿童的LLDH是安全有效的，但成人间的LLDH尚无有力证据；2017年南安普顿会议?［?9］?提出了首部腹腔镜肝脏手术临床实践指南以指导腹腔镜肝脏手术的临床应用与发展；2021年国际腹腔镜肝脏学会与亚太肝胆胰协会联合发布了微创供肝切除指南?［?10］?，证实了LLDH的短期优势并从适应证、手术方式及技术细节等方面指导了LDLT中心微创供肝切除术的安全实施和发展；2024年中华医学会器官移植分会联合中国医师协会器官移植医师分会提出了我国首部LDLT供体微创手术技术指南?［?11］?，重点讨论了微创供体手术的安全性和优势、选择标准、手术技术细节等关键因素，进一步对活体肝移植微创技术的有效性、可行性及安全性予以确证，对我国活体肝移植微创技术的推广和开展起到了积极作用。LLDH根据技术类型可分为纯腹腔镜、手辅助腹腔镜及腹腔镜辅助供肝切取术/杂交技术三类；根据移植物类型又可主要分为：肝左外叶切取术、左半肝切取术、右半肝切取术、肝段切取术四类。1.腹腔镜肝左外叶切取术：受限于肝脏体积的影响，肝左外叶移植通常只在成人-儿童LDLT中进行。但由于左外叶具有解剖位置表浅、血管及胆管变异较少、肝周组织更易游离等良好的解剖学基础?［?12］?，腹腔镜肝左外叶切取术已经成为了许多经验丰富的移植中心LDLT的标准术式?［?5］?。近年来该术式的安全性与可行性也被多项研究不断证实。2018年，Broering等?［?13］?通过将腹腔镜组与开放组1：1配对，对该中心220例行供肝左外叶切除术的病例供受体的多项指标进行对比，结果表明，两组在术后移植物存活率及受体病死率方面差异无统计学意义（?P=0.28），而腹腔镜组供体胆道并发症发生率显著低于开放组（1.4%比12.5%，?P=0.022）；2021年，Kim等?［?14］?通过分析31例接受纯腹腔镜手术的供体及其受体与69例同期接受开放手术的供受体的结局指标，发现两组在供体的手术并发症和受者的总生存率方面差异无统计学意义，但腹腔镜组的术后住院时间明显短于开放组（?P0.001），表明腹腔镜方式不会对受者的预后产生不利影响；2023年，Sha等?［?15］?的一项Meta分析通过对5项研究涉及的432例患者进行分析，进一步证实了LLDH可减少手术创伤并有利于术后恢复，提示了腹腔镜活体供体左外叶切除术的安全性、可行性及可重复性。尽管目前国际上对腹腔镜肝左外叶切取术的临床地位达成了共识，但对于一些具体的问题