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医疗服务合同（门诊就诊范本）

甲方（医疗机构）：________________________

地址：___________________________________

法定代表人/授权代表：____________________

联系电话：_______________________________

乙方（患者）：___________________________

姓名：________________________________

性别：________年龄：______身份证号码：________________________

住址：__________________________________

联系电话：_______________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方在甲方处进行门诊就诊事宜，达成如下协议：

第一条就诊服务内容

1.1乙方本次就诊的服务类型为：______________门诊（普通/专科/专家）。

1.2乙方就诊科室：_________________________。

1.3乙方选择的医生：_________________________（若为普通门诊，则不限于指定医生）。

1.4主要诊断：甲方初步诊断为：___