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老年辅具销售协议（医保报销版）

协议

老年辅具销售协议（医保报销版）

协议双方信息

甲方（销售方）

名称：_________________________

地址：_________________________

法定代表人：___________________

营业执照号：___________________

医疗器械经营许可证号：_________

乙方（购买方/患者）

姓名：_________________________

身份证号：_____________________

地址：_________________________

联系电话：_____________________

医保卡号：_____________________

协议前言

根据《中华人民共和国合同法》、《医疗器械监督管理条例》及相关法律法规，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方向甲方购买老年辅具产品并办理医保报销事宜达成如下协议：

产品信息

产品名称及规格

产品名称：_________________________

产品型号：_________________________

产品规格：_________________________

医疗器械注册证号：_________________

生产厂家：_________________________

产品数量及单价

数量：______台/件/套

单价：人民币______元（大写：______元整）

总价：人民币______元（大写：______元整）

产品质量标准

1.产品符合国家相关医疗器械质量标准

2.产品具有有效的医疗器械注册证书

3.产品包装完好，附件齐全

4.产品在有效期内

付款方式及医保报销

付款方式

1.乙方需支付自付部分：人民币______元

2.医保报销部分：人民币______元

3.支付方式：□现金□银行卡□其他______

医保报销流程

1.甲方协助乙方办理医保报销手续

2.乙方提供完整的医保报销所需材料

3.甲方负责向医保部门提交报销申请

4.医保部门审核通过后，报销款项直接支付给甲方

报销材料清单

1.乙方医保卡原件及复印件

2.乙方身份证原件及复印件

3.医院出具的诊断证明

4.医生出具的辅具使用建议书

5.本协议原件

6.发票原件

7.其他医保部门要求的材料

交付及验收

交付时间

甲方应在本协议签订后______个工作日内将产品交付给乙方

交付地点

_____________________

老年辅具销售协议（医保报销版）综合分析

一、所需附件列表

1.乙方（购买方）身份及医保相关附件

乙方身份证复印件

医保卡复印件

医院诊断证明原件

医生出具的辅具使用建议书

残疾证明（如适用）

低保证明（如适用）

2.产品相关附件

医疗器械注册证书复印件

产品合格证明

产品说明书

产品检验报告

产品保修卡

3.甲方（销售方）资质附件

营业执照复印件

医疗器械经营许可证复印件

法定代表人身份证明

授权委托书（如适用）

4.交易及报销相关附件

正式发票

医保报销申请表

银行账户信息确认单

产品交付确认单

验收合格证明

二、违约行为罗列及认定

1.甲方违约行为

违约行为：

逾期交付：未在约定时间内交付产品

产品质量问题：交付的产品不符合质量标准或存在缺陷

售后服务不到位：未按约定提供维修、保养等服务

虚假宣传：产品功能、性能与宣传不符

价格欺诈：收取超出约定价格的费用

认定标准：

以协议约定的交付时间为准，超期即构成违约

以国家相关质量标准和产品说明书为准

以服务承诺和行业惯例为准

以宣传材料和实际产品对比为准

以协议约定价格和实际收费为准

2.乙方违约行为

违约行为：

逾期付款：未在约定时间内支付款项

提供虚假材料：为医保报销提供伪造或虚假证明材料

不当使用：未按说明书使用导致产品损坏

拒绝验收：无正当理由拒绝验收合格产品

恶意退货：无质量问题情况下要求退货

认定标准：

以协议约定的付款时间为准

以材料真实性核查结果为准

以产品损坏原因鉴定为准

以验收标准和程序为准

以产品质量检测报告为准

三、法律名词及解释

1.基础法律概念

合同：平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议

违约责任：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担的民事责任

不可抗力：不能预见、不能避免并不能克服的客观情况

2.医疗器械相关法律名词

医疗器械：直接或者间接用于人体的仪器、设备、器具、体外诊断试剂及校准物、材料以及其他类似或者相关的物品

医疗器械注册证：国家药品监督管理局颁发的医疗器械上市许