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医院护理记录规范与质量控制要点

护理记录作为医疗文书的重要组成部分，是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是医疗护理工作连续性、完整性、真实性的具体体现，更是医疗纠纷处理、医疗质量评估、护理科研教学不可或缺的客观依据。因此，规范护理记录书写，加强其质量控制，对于提升护理质量、保障医疗安全具有举足轻重的意义。本文将从护理记录的基本原则、规范要求及质量控制要点等方面进行阐述。

一、护理记录的基本原则与意义

护理记录的核心在于客观、真实、准确、完整、及时、规范地反映患者的病情变化及护理全过程。其基本原则应贯穿于记录的每一个环节：

*客观性与真实性：护理记录必须基于患者的实际情况和护士的亲自观察、操作或执行医嘱的过程，杜绝主观臆断、虚构或篡改。所见所闻所行，均应如实记录。

*准确性与完整性：记录的内容必须准确无误，包括患者信息、时间、剂量、病情描述等，避免模糊不清或模棱两可的词语。同时，记录应涵盖患者从入院到出院（或转归）的主要护理过程，确保信息的连贯性和完整性。

*及时性与规范性：护理行为完成后应立即记录，避免拖延和遗漏，尤其对于急危重症患者的抢救和病情变化，更应做到“边抢救边记录”或“抢救后即刻补记”。记录应使用规范的医学术语、通用的外文缩写和计量单位，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。

*相关性与逻辑性：记录内容应围绕患者的病情、治疗和护理展开，突出重点，避免无关信息。护理措施与病情观察结果之间应有内在逻辑联系，体现护理思维过程。

*保密性与合法性：护理记录涉及患者隐私，应严格遵守保密原则。同时，护理记录作为法律文书，其书写和保管必须符合法律法规要求，具备法律效力。

二、护理记录的规范要求

（一）记录内容的规范

1.楣栏信息：准确、完整填写患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、床号、记录日期和时间等，避免任何差错。

2.主诉与现病史摘录：简要、准确摘录患者入院时的主诉和与护理相关的现病史，为后续护理评估和措施提供背景。

3.护理评估：

*入院评估：全面系统，包括生理、心理、社会、文化、自理能力、疼痛评分、跌倒/坠床风险、压疮风险等，为制定护理计划提供依据。

*动态评估：根据患者病情变化和治疗需要进行，如术后评估、病情变化时的评估、特殊检查治疗前后的评估等。

4.护理诊断/问题：根据护理评估结果，提出清晰、具体的护理诊断或护理问题。

5.护理措施与计划：针对护理诊断/问题，制定并记录个体化的护理计划和具体实施的护理措施，如病情观察要点、用药护理、基础护理、专科护理、健康教育、心理护理等。措施的执行应体现“三查七对”。

6.病情观察与记录：详细记录患者的生命体征、症状、体征变化，对医嘱的执行情况，治疗效果及药物不良反应，特殊检查/治疗后的反应等。对于异常情况，需记录观察到的表现、报告医生的时间及医生的指示、所采取的处理措施和患者的转归。

7.健康教育与沟通：记录对患者及家属进行健康教育的内容、方式、时间及效果反馈；记录与患者、家属及其他医务人员之间的重要沟通内容，特别是关于病情、治疗方案、风险告知等方面的沟通，必要时应有签名确认。

8.出院指导/转归记录：出院患者需记录出院时的状况、带药指导、饮食休息指导、康复锻炼方法、复诊时间及注意事项等。死亡患者需记录抢救经过、死亡时间、死亡诊断及尸体料理等情况。

（二）记录格式与书写规范

1.通用格式：遵循医院统一规定的护理记录单格式，如护理记录单、体温单、医嘱执行单、护理评估单、手术护理记录单等。

2.时间记录：采用24小时制，精确到分钟。每项记录均应有起始时间。

3.签名规范：记录完毕后，执行护士需签全名，字迹清晰可辨。实习护士、进修护士书写的记录，应由带教老师或指导护士审阅并签名。

4.修改规范：书写错误时，应在错字上划双线（不得涂改、刮擦、粘帖或使用修正液），并在其上方或旁边书写正确内容，同时注明修改日期和签名。

5.页面整洁：保持记录页面的整洁，不得随意撕毁、粘贴。

三、护理记录质量控制要点

（一）健全质控组织与制度

医院及科室应建立健全护理文书质控体系，明确各级质控人员职责。制定护理记录书写规范、质量标准、奖惩办法等制度，并定期组织学习和培训，确保人人知晓。

（二）加强环节质量控制

1.自查：护士在完成记录后，应立即进行自查，检查内容是否完整、准确、及时、规范，有无遗漏和错误。

2.互查：同班或同组护士之间可进行交叉检查，特别是在下班前或重要操作后，及时发现和纠正问题。

3.护士长/质控小组抽查：护士长及科室质控小组成员应定期或不定期对本科室护理记录进行抽查，重点检查危重、手术、新入院患者的记录质量，对发现的问题及时反馈并督促整改。

（三）终