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病案管理制度

一、总则

病案作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗、教学科研的宝贵资料，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理及卫生行政部门监管的重要依据。为规范我院病案管理工作，确保病案的真实性、完整性、规范性和安全性，充分发挥病案在医疗服务中的作用，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本制度。

本制度适用于本院所有与病案形成、收集、整理、归档、保管、借阅、利用、质量控制及信息安全相关的科室和人员。病案管理工作应遵循依法依规、客观真实、全程管理、安全保密的原则，确保病案信息的准确与完整，保障医患双方的合法权益。

二、管理组织与职责

医院应成立病案管理委员会，由院领导、相关职能科室负责人、临床科室主任及病案管理专业人员组成，负责统筹、指导和监督全院的病案管理工作。

病案科（室）是病案管理的专职部门，其主要职责包括：

1.具体执行病案管理委员会的各项决议和工作部署。

2.负责病案的接收、整理、编码、录入、归档、保管、借阅、复印及销毁等全过程管理。

3.对临床科室的病历书写进行业务指导和质量监控。

4.组织开展病案管理相关的培训和学术交流活动。

5.负责病案信息的统计、分析和上报工作。

各临床、医技科室主任是本科室病案质量管理的第一责任人，应指定专人（通常为科室质控员）协助做好本科室病案的形成、规范和及时上交工作，确保病历书写的及时性、完整性和规范性。

三、病案的形成与规范

医务人员在医疗活动过程中，应严格按照《病历书写基本规范》及相关专业要求，及时、准确、完整、规范地书写病历。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应符合相应规范并由相关人员手写签名。

住院病历应在患者入院后规定时间内完成首次病程记录，日常病程记录应根据病情变化及时书写。手术记录、抢救记录等重要医疗文书应在规定时限内完成。

病历内容应真实反映患者的病情、诊疗经过和转归。各项记录应字迹清晰、语句通顺、用词准确、无错别字、无涂改（如需修改，应按照规定方法进行，并注明修改日期和修改人签名）。

电子病历的书写与管理应符合国家及地方关于电子病历应用与管理的相关规定，确保其生成、传输、存储和使用的合法性、安全性和可追溯性。电子病历系统应具备完善的权限管理和操作日志功能。

四、病案的收集、整理与归档

患者出院（或死亡）后，主管医师应在规定时间内完成病历的整理、完善工作，并由科室质控员审核后，及时将完整病案（包括纸质病历和电子病历数据）移交病案科（室）。

病案科（室）接收病案时，应对病案的完整性、规范性进行初步核查，对不符合要求的病案，应退回科室限期整改。

病案科（室）工作人员应按照国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（ICD-PCS）等标准，对病案进行准确编码，并完成相关信息的计算机录入工作。

编码和录入完成后的病案，应按照归档要求进行整理、装订，并按一定顺序（如出院日期、病案号等）进行排列、上架，以便于保管和查阅。

五、病案的保管与维护

病案库房应符合防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等“八防”要求，配备必要的温湿度调控设备、消防器材和监控设施。

病案应存放在专用的病案架上，排列整齐，易于存取。病案号的编制应科学合理，具有唯一性和连续性。

病案科（室）应建立病案保管登记制度，定期对库存病案进行清点和核查，发现问题及时处理并记录。对破损、褪色的病案应及时进行修补或复制。

严格控制病案库房的出入，非工作人员未经许可不得进入。工作人员进入库房应履行登记手续。

六、病案的借阅与利用

病案属于医院的重要档案资料，借阅利用时必须严格遵守相关规定，履行借阅手续。

本院医务人员因临床诊疗、教学、科研需要借阅病案时，须出示有效工作证件，经病案科（室）负责人同意后办理借阅手续，并限期归还。借阅的病案不得带出医院规定的使用区域，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病案内容。

外单位（如司法机关、医疗保险机构等）因公务需要查阅、复制病案资料时，应持单位介绍信及有效身份证件，经医院相关职能科室（如医务科）批准后，由病案科（室）指定人员负责查阅、复制，并在复制件上加盖病案证明章。

患者本人或其授权委托人查阅、复制其本人病案资料，应按照《医疗机构病历管理规定》办理相关手续。复制内容通常包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录等。

病案借阅期限一般不超过规定天数，逾期未还者，病案科（室）应及时催收。归还时，病案科（室）工作人员应对病案进行检查，确认无误后方可入库。

七、病案的质量控制

医院应建立健全病案质量控制体系，将病案质量管理纳入医疗质量管理的重要内容。

病案质量控制应贯穿于病历形成的全过程，包括环节质量控制