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诊所医保管理制度(2025最新)

一、总则

为了加强诊所医保管理工作，规范医保服务行为，保障医保基金的安全与合理使用，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医疗保险的法律法规及政策规定，结合本诊所实际情况，特制定本医保管理制度。本制度适用于本诊所内所有涉及医保服务的科室、人员及相关工作环节。

二、组织管理

1.成立医保管理小组

本诊所成立以诊所负责人为组长，各科室负责人为成员的医保管理小组。医保管理小组负责全面统筹和管理诊所的医保工作，制定和完善医保管理制度、工作流程，监督医保政策的执行情况，协调解决医保工作中出现的问题。

2.明确岗位职责

-诊所负责人：作为医保管理工作的第一责任人，全面负责诊所医保管理的决策、组织和协调工作。确保诊所的医保服务活动符合国家和地方医保政策的要求，保障医保基金的安全使用。

-医保管理员：负责诊所医保日常管理工作，包括医保政策的宣传与培训、医保费用的审核与结算、医保信息系统的维护与管理、与医保经办机构的沟通与协调等。

-医护人员：严格遵守医保政策和诊所的医保管理制度，为参保人员提供合理、规范的医疗服务。准确书写病历、处方，合理检查、合理用药，确保医疗费用的真实性和合理性。

-财务人员：负责医保费用的财务管理，包括医保收入的核算、医保费用的申报与结算、医保资金的收支管理等。确保医保费用的准确核算和及时结算，防止医保资金的流失。

三、医保政策宣传与培训

1.宣传工作

-诊所应在显著位置设置医保政策宣传栏，及时公布医保政策法规、报销流程、报销比例等相关信息，方便参保人员了解医保政策。

-医护人员在为参保人员提供服务时，应主动宣传医保政策，解答参保人员的疑问，提高参保人员的医保政策知晓率。

-利用诊所的官方网站、微信公众号等网络平台，定期发布医保政策解读、医保服务动态等信息，扩大医保政策的宣传覆盖面。

2.培训工作

-定期组织全体医护人员参加医保政策培训，培训内容包括国家和地方最新的医保政策法规、医保服务协议、医保费用结算办法等。培训频率至少每季度一次。

-新入职的医护人员在上岗前必须接受医保政策培训，经考核合格后方可上岗。

-针对医保政策的调整和变化，及时组织专项培训，确保医护人员准确掌握最新的医保政策要求。

四、医保服务管理

1.就医管理

-参保人员就诊时，医护人员应认真核对其医保身份信息，确保人证相符。严禁为非参保人员冒用参保人员身份就医提供便利。

-为参保人员建立完整的病历档案，病历书写应规范、准确、完整，如实记录患者的症状、体征、诊断、治疗过程等信息。病历保存期限应符合国家相关规定。

-严格执行首诊负责制，不得推诿参保患者。对于疑难病症或超出诊所诊疗范围的患者，应及时建议其转诊至上级医疗机构。

2.诊疗项目管理

-严格按照医保目录规定的诊疗项目为参保人员提供服务，不得擅自扩大诊疗项目范围或分解收费。

-开展新的诊疗项目前，应及时了解该项目是否纳入医保报销范围，并按照规定程序向医保经办机构申报。

-对于医保不予支付的诊疗项目，应事先向参保人员说明，并征得其同意后方可实施。

3.药品管理

-诊所应配备符合医保用药目录的药品，确保参保人员能够使用到医保范围内的药品。

-严格执行药品采购、验收、储存、养护等管理制度，保证药品质量。药品采购应从合法的渠道购进，严禁采购和使用假药、劣药。

-按照医保政策规定，控制药品费用占医疗总费用的比例。合理用药，避免过度用药和滥用抗生素。严格执行处方管理规定，处方书写应规范，药品名称、剂型、规格、用法、用量等应明确。

-对于医保限定支付范围的药品，应严格按照规定的适用范围和条件使用，并在病历中做好记录。

4.费用结算管理

-医保管理员应及时准确地录入参保人员的医保费用信息，确保费用数据的真实性和准确性。

-严格按照医保服务协议的规定进行费用结算，及时向医保经办机构申报医保费用。申报的费用应与病历、处方、检查检验报告等医疗文书相符。

-对于医保经办机构审核不通过的费用，应及时查明原因，进行整改和重新申报。

-定期对医保费用进行分析，监控医保费用的支出情况，发现异常情况及时采取措施进行调整。

五、医保信息系统管理

1.系统维护

-安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统的正常运行。定期对系统进行检查、更新和备份，防止数据丢失和系统故障。

-及时处理医保信息系统中出现的问题，如数据传输异常、费用结算错误等。遇到重大问题应及时向医保经办机构报告，并配合其进行解决。

2.数据安全