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医院感染管理规范（最新）

一、总则

（一）规范目的

为加强医疗机构感染预防与控制工作，规范医疗服务行为，降低医院感染发生风险，保障医疗质量安全、医务人员及患者健康权益，依据国家相关法律法规、技术标准及行业规范，结合当前医疗服务发展现状与感控技术创新成果，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构（包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构等）的全部医疗活动及管理工作。

（二）核心原则

预防为主，防治结合：坚持以感染预防为核心，强化全流程、全要素防控措施，实现感染预防与控制的有机统一；

科学防控，精准施策：基于循证医学证据，结合医疗机构功能定位、服务特点及感染风险等级，制定差异化防控策略；

全员参与，分级负责：建立“院级统筹、科室落实、人人有责”的防控责任体系，明确各层级、各岗位感控职责；

智慧赋能，持续改进：推广应用智能感控技术，构建数字化、智能化防控体系，通过监测分析实现防控质量持续提升；

依法依规，底线思维：严格遵守国家感控相关法律法规及技术标准，坚守医疗质量安全底线，杜绝重大感染事件发生。

（三）适用范围

机构范围：各级各类医疗机构（含医养结合机构、医学检验实验室、血液透析中心、独立体检中心等）；

人员范围：医疗机构全体工作人员（包括医师、护士、药师、技师、工勤人员、行政管理人员、实习进修人员等）；

服务范围：诊疗活动（门诊、住院、手术、检查、治疗等）、药品耗材管理、医疗废物处置、环境清洁消毒、设备仪器使用维护等全流程；

对象范围：患者（包括门诊患者、住院患者、急诊患者）、医务人员及进入医疗机构的其他人员（探视者、陪护人员等）。

二、组织架构与职责体系

（一）院级感控组织

感染管理委员会

组成：由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员包括医务、护理、质控、院感、药学、检验、后勤、设备等部门负责人及临床科室主任代表，总人数不少于15人；

职责：

审定医院感染管理规章制度、年度工作计划及实施方案；

定期召开委员会会议（每季度至少1次），研究解决感控工作重大问题；

审核感控专项经费预算及使用情况；

监督检查感控工作落实情况，评估防控效果；

协调跨部门感控工作，建立联动机制。

感染管理部门

设置：独立设置感染管理科，二级及以上医院按每200-300张床位配备1名专职感控人员，不足200张床位的至少配备2名；基层医疗机构至少配备1名专职或兼职感控人员；

职责：

制定感控规章制度、技术规范及操作规程，报感染管理委员会审批后实施；

开展感控监测、风险评估及预警工作，定期分析监测数据并发布通报；

组织开展感控培训、教育及技术指导，覆盖全体工作人员；

监督检查临床科室及相关部门感控措施落实情况，发现问题督促整改；

参与感染事件调查处置，提出防控建议；

负责医疗废物、消毒药械、一次性使用医疗用品等感控相关管理工作；

开展感控科研及新技术推广应用，提升防控专业化水平。

（二）科室感控组织

科室感控小组

组成：由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括科室感控专员（至少1名）、医师代表、护士代表及工勤人员代表；

职责：

落实医院感控规章制度及技术规范，制定科室感控实施细则；

开展科室感控日常监测（包括感染病例监测、环境微生物监测、手卫生依从性监测等）；

组织科室感控培训及考核（每月至少1次），提升工作人员感控意识及操作技能；

督促科室人员执行手卫生、消毒隔离、个人防护等防控措施；

及时上报科室感染病例及疑似感染暴发事件；

配合感染管理部门开展感控检查及感染事件调查。

感控专员职责

协助科室感控小组开展日常感控管理工作，负责科室感控数据收集、整理及上报；

监督科室环境清洁消毒、医疗废物分类处置、无菌操作等工作落实情况；

指导科室工作人员正确佩戴个人防护用品、使用消毒药械及医疗设备；

发现感控隐患及时向科室感控小组汇报，并协助整改；

参与科室感控培训及宣传教育工作。

（三）各级人员感控职责

医疗机构主要负责人

是医院感染管理第一责任人，对医院感控工作全面负责；

保障感控工作经费投入，配备充足的感控人员及防控物资；

组织制定感控工作规划及年度计划，定期听取感控工作汇报；

督促落实感控各项规章制度，对重大感控问题亲自督办。

医务人员（医师、护士、药师、技师等）

严格遵守感控规章制度及操作规程，落实手卫生、消毒隔离、个人防护等措施；

主动参与感控培训及考核，掌握感控基本知识及技能；

及时发现并上报感染病例、疑似感染暴发及感控隐患；

合理使用抗菌药物，严格执行抗菌药物临床应用管理规定；

规范处置医疗废物及尖锐器具，避免职业暴露；

配合感控监测及检查工作，接受感控指导。

工勤人员

严格执行环境清洁消毒操作规程，确保清洁消毒效果；

规范分类收集、转运医疗废物，做好个人防护；

参与感控培训，掌握基本