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手术室安全管理规范（附操作流程）

第一章总则

第一条制定目的

为规范手术室诊疗活动，防范医疗安全风险，保障患者生命安全与医疗质量，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医院消毒卫生标准》（GB15982）等法律法规及行业标准，结合临床实践制定本规范。本规范适用于各级医疗机构手术部（室），其他设置手术区域的医疗单位可参照执行。

第二条核心原则

手术室安全管理遵循“患者中心、预防为主、全程管控、持续改进”原则，建立“全员参与、多学科协作、标准化操作、可追溯管理”的工作机制，实现术前、术中、术后全流程风险闭环防控。

第三条适用范围

本规范涵盖手术室环境管理、人员资质与行为规范、患者安全管理、器械耗材管理、感染控制、麻醉安全、应急处置、质量监控等全要素，包含配套操作流程及执行细则。

第二章手术室环境与分区管理

第四条区域划分与准入

1.分区定义：手术室划分为限制区、半限制区、非限制区，分区标识清晰，人流、物流严格分离。

?限制区：包括手术间、无菌物品存放间、刷手区、预麻间，实行“双人双证”准入（执业证+准入培训合格证）；

?半限制区：包括器械间、麻醉恢复室（PACU）、标本处理区，人员需更换刷手服方可进入；

?非限制区：包括办公区、更衣区、患者准备区，禁止手术相关器械、耗材在此区域停留。

1.准入管理：

?医护人员：需通过手术室安全管理理论考核及实操培训，新入人员需完成40小时专项培训并通过“理论+模拟操作”双评估；

?外来人员（含进修、参观）：需经医务部审批，佩戴专用标识，由专人陪同，禁止接触手术核心区域及无菌物品；

?患者：术前由病房护士与手术室护士双人核对后接入，佩戴身份腕带，去除假牙、贵重物品（由家属保管）。

第五条环境清洁与消毒

1.日常清洁：

?术前24小时：采用含氯消毒剂（有效氯500mg/L）擦拭地面、墙面（高度≥2m）、设备表面，作用时间≥30分钟；

?手术当日：提前1小时启动空气净化系统，Ⅰ级洁净手术间风速≥0.3m/s，静态细菌数≤10cfu/m3；调节室温22-25℃、湿度50-60%；

?术后终末清洁：按“由洁到污”顺序，先擦拭器械台、无影灯等高频接触表面（75%酒精），再清洁地面；污染手术间需用含氯消毒剂（有效氯1000mg/L）喷雾消毒，作用60分钟后通风。

1.特殊环境要求：

?负压手术间：室内静压低于相邻环境，空气净化系统独立运行，符合GB50333要求，用于经呼吸道传播疾病患者手术；

?隔离手术间：单独设置通风系统，术后实施强化消毒，医疗废物双层包装并标注“感染性”。

第六条环境监测

1.空气洁净度：每月检测1次，动态细菌数≤200cfu/m3（普通手术间）、≤10cfu/m3（洁净手术间）；

2.物表消毒效果：每季度抽样检测，细菌数≤5cfu/cm2，无致病菌；

3.手卫生依从性：每日抽查，医护人员手卫生合格率≥95%，每季度开展手卫生效果监测（细菌数≤10cfu/cm2）。

第三章人员管理与资质要求

第七条岗位资质标准

1.手术医师：

?持有效执业医师证，完成专科培训并考核合格；

?按手术分级管理制度开展工作，重大手术（如复杂心血管手术、器官移植）需由副主任医师以上职称人员担任术者，报医务部备案；

?每年参加手术室安全管理继续教育不少于8学时，掌握最新感染控制标准及应急处置流程。

1.麻醉医师：

?持麻醉专业执业证及专项培训合格证，具备气道管理、循环支持等应急能力；

?术前完成患者麻醉风险评估（ASA分级），术中全程监护，不得擅自离岗；

?术后24小时内随访全麻患者，记录麻醉恢复情况及并发症。

1.手术室护士：

?持护士执业证，通过手术室专科培训（含无菌技术、器械识别、应急配合等）；

?器械护士需熟练掌握各类手术器械清点、传递规范；巡回护士需具备患者安全核查、设备管理能力；

?新护士上岗前需完成3个月轮转培训，通过“理论+实操”考核（合格率100%）。

第八条人员行为规范

1.着装要求：

?进入限制区需更换灭菌手术衣、帽子（覆盖全部头发）、口罩（贴合面部无空隙），戴无菌手套；

?禁止佩戴首饰、留长指甲（长度≤0.5cm），不得化妆；手术过程中口罩潮湿或污染需立即更换。

1.操作行为：

?严格执行手卫生规范（WS/T313），外科手消毒需覆盖双手、前臂至上臂下1/3，揉搓时间≥5分钟；

?术中不谈论与手术无关话题，不随意进出手术间；确需外出时，需更换外出服、鞋套。

1.协作要求：

?术前1小时召开团队碰头会，明确手术方案、关键步骤及应急预案；

?术中遵循“指令清晰、响应及时”原则，器械传递采用“闭合式”（术者不直接接触器械尖端）。

第九条人员培训