糖尿病病历模板-糖尿病病例书写.docxVIP

糖尿病病历模板-糖尿病病例书写

一、糖尿病病历模板

（一）一般项目

【姓名】：

【性别】：

【年龄】：

【民族】：

【婚否】：

【出生地】：

【职业】：

【入院日期】：年月日时

【记录日期】：年月日时

【病史陈述者】：患者本人（或家属，注明关系及可靠程度）

【联系方式】：

（二）主诉

【记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。例如：发现血糖升高X年，伴口渴、多饮、多尿X天/月。或：血糖控制不佳X月，加重X天。】

（三）现病史

患者缘于【X年/月前】（或具体时间）因【何种情况，如：体检/无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、体重下降等症状/因其他疾病就诊时】发现血糖升高，当时测空腹血糖【数值】mmol/L，餐后2小时血糖【数值】mmol/L（或随机血糖【数值】mmol/L），有无伴随症状（如：口渴、多饮、多尿、多食、体重减轻、乏力、视物模糊、肢体麻木、皮肤瘙痒、伤口不易愈合等），具体描述症状特点、程度、出现频率、持续时间及演变过程。

曾于【何处】诊断为“糖尿病”（类型，如1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病或妊娠糖尿病），初始治疗方案为【饮食控制+运动/口服降糖药名称及剂量/胰岛素类型及剂量】，血糖控制情况（空腹、餐后血糖大致范围，有无监测糖化血红蛋白，结果如何）。

【详细描述本次就诊前的治疗方案调整过程、血糖波动情况、有无低血糖发作（时间、诱因、症状、处理、缓解情况）】。

【有无糖尿病相关并发症表现：

1.糖尿病肾病：有无泡沫尿、水肿、夜尿增多，曾查尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、血肌酐结果如何。

2.糖尿病视网膜病变：有无视物模糊、视力下降、眼前黑影，曾查眼底结果如何。

3.糖尿病周围神经病变：有无肢体麻木、疼痛、感觉异常（如袜套样、针刺样、烧灼感）、肌无力等。

4.糖尿病大血管病变：有无胸闷、胸痛、心悸、气促（提示冠心病）；有无头晕、头痛、肢体活动障碍（提示脑血管病）；有无间歇性跛行、下肢静息痛、足背动脉搏动减弱或消失（提示下肢动脉硬化闭塞症）。

5.糖尿病足：有无足部皮肤破溃、感染、畸形等。

6.其他：如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性并发症史，描述其发生时间、诱因、临床表现、诊治经过及转归。】

【本次入院/就诊主要原因及经过，如：血糖控制不佳要求调整治疗/出现XX并发症/新发XX症状等。发病以来，患者精神、食欲、睡眠、大小便情况，近期体重变化（具体描述增减数量及时间）。】

（四）既往史

平素健康状况【良好/一般/较差】。

【系统回顾，重点询问与糖尿病相关或可能影响糖尿病治疗的疾病史，如：高血压病（发现时间、最高血压、治疗药物、控制情况）、冠心病（诊断时间、主要症状、治疗情况）、脑血管病（中风史、TIA史、治疗及后遗症）、高脂血症、甲状腺疾病、肝肾疾病、胰腺炎、肥胖症等。】

否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。

否认手术、外伤史，否认输血史。

否认食物、药物过敏史。

预防接种史按国家规定进行。

（五）个人史

【出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。

生活习惯：吸烟史（年限、支/日，是否戒烟及年限）；饮酒史（年限、种类、量/日，是否戒酒及年限）。

饮食习惯：每日主食量，偏嗜（甜、咸、油腻等），有无暴饮暴食。

运动习惯：有无规律运动，运动方式、频率、时长。

工作性质：体力劳动/脑力劳动，工作压力等。

有无冶游史、毒品接触史。】

（六）婚育史

【婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况。

女性患者：月经初潮年龄，周期，经期，末次月经时间。有无痛经、闭经史。孕产胎次，有无妊娠糖尿病史，有无巨大儿分娩史。】

（七）家族史

父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似的糖尿病病史（注明关系、发病年龄），有无高血压、冠心病、高脂血症等家族遗传倾向疾病史。有无其他遗传性疾病或传染病史。

（八）体格检查

一般情况：T【体温】℃，P【脉搏】次/分，R【呼吸】次/分，BP【血压】mmHg，身高【数值】cm，体重【数值】kg，BMI【数值】kg/m2，腰围【数值】cm，臀围【数值】cm，腰臀比【数值】。发育正常，营养【良好/中等/差】，神志清楚，精神【可/萎靡/烦躁】，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：色泽正常，弹性可，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。有无皮肤干燥、脱屑、色素沉着。有无糖尿病足相关体征：双足皮肤温度（对称/不对称），有无胼胝、鸡眼、皲裂、水疱、破溃、感染、畸形（如爪形趾、夏科足）。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：

胸廓：对称，无畸形。

肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未