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口腔医生病历制作标准化流程

演讲人：

日期:

06

病历存档管理

目录

01

病历基本规范

02

接诊记录流程

03

检查与诊断记录

04

治疗过程记录

05

风险控制要点

01

病历基本规范

书写格式标准化要求

字体清晰

布局规范

信息准确

术语规范

病历书写应使用清晰易读的字体，避免使用草书或难以辨认的字体。

病历应按照规定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、检查、诊断、治疗等部分。

病历中记录的信息应准确无误，避免模糊或错误的描述。

使用医学术语进行描述，避免使用俗语或非专业用语。

内容完整性控制要点

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完整记录患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

患者信息

准确记录口腔检查发现，如牙齿、牙周、口腔黏膜等部位的状况。

检查结果

详细记录患者主诉、现病史、既往史，包括口腔症状、治疗过程、用药情况等。

病情记录

01

03

02

记录诊断结果、治疗方案及患者知情同意情况。

诊断与治疗

04

法律合规性条款

隐私权保护

病历中涉及患者隐私的内容应予以保护，避免泄露。

01

法规遵循

病历记录应遵守相关法律法规及医疗行业规定。

02

真实性确认

病历内容应真实可靠，严禁伪造、篡改。

03

签名与盖章

医生应签署全名并盖章，以确认病历的法律效力。

04

02

接诊记录流程

患者主诉采集方法

包括疼痛的部位、持续时间、疼痛性质（钝痛、锐痛、跳痛等）。

询问疼痛部位与性质

询问患者口腔问题对咀嚼、吞咽、说话、呼吸等功能的影响，以及对美观的自我评价。

了解功能与美观影响

了解患者针对此次口腔问题的既往治疗经历、用药情况及效果。

既往治疗与用药情况

病史询问关键节点

全身健康状况

口腔疾病史

家族遗传史

生活习惯

询问患者是否患有系统性疾病、过敏史、用药史等。

了解患者是否有龋齿、牙周病、口腔溃疡、口腔手术等口腔疾病史。

询问患者家族中是否有口腔疾病或全身性疾病的遗传史。

了解患者的饮食习惯、口腔卫生习惯、吸烟、饮酒等生活习惯。

口腔软组织检查

影像学检查

实验室检查

口腔颌面部检查

牙体及牙周检查

初诊检查项目清单

观察唇、颊、舌、腭、牙龈等部位的颜色、形态、质地，检查有无溃疡、肿胀、糜烂等病变。

检查牙齿的龋坏程度、牙石情况、牙周袋深度、牙龈出血等。

检查颌面部对称性、关节运动、淋巴结有无肿大等。

根据需要拍摄口腔全景片、根尖片、CT等，辅助诊断。

如血常规、血糖、凝血功能等，为口腔治疗提供必要依据。

03

检查与诊断记录

口腔状况描述

全面描述口腔内唇、颊、舌、腭、口底、牙龈、牙周组织等部位的病变或异常情况。

牙齿状况描述

详细记录牙齿的数目、形态、颜色、牙体缺损、龋坏程度、松动度等。

咬合关系记录

描述上下牙齿的咬合关系，包括正中咬合和侧方咬合。

软组织评估

评估口腔软组织如牙龈、舌、唇、颊等有无异常，并记录其功能状态。

临床检查规范描述

影像学资料分析要求

口腔全景片分析

评估颌骨、牙齿、牙周组织等结构状况，发现隐匿病变。

牙片分析

针对单个或多个牙齿进行放大观察，评估龋坏深度、根尖周病变等。

锥形束CT（CBCT）分析

在复杂病例中，应用CBCT进行三维重建，评估颌骨、牙齿、神经管等结构。

影像诊断报告

综合影像学资料，给出专业诊断报告，作为治疗计划的依据。

诊断依据归档标准

诊断标准

参照国际、国内口腔医学诊断标准，确保诊断的准确性和科学性。

01

诊断证据

收集患者病史、临床表现、影像学资料等，作为诊断的证据。

02

鉴别诊断

列出可能的诊断，通过对比分析，排除其他可能性，得出最终诊断。

03

诊断结论

总结诊断结果，明确病变部位、性质、范围等，为治疗提供指导。

04

04

治疗过程记录

治疗方案选择逻辑

知情同意

向患者详细解释治疗方案，征得其同意并记录于病历中。

03

包括拔牙、补牙、根管治疗、正畸等治疗方案，以及药物使用、口腔护理等辅助治疗手段。

02

治疗方案

诊断结果

根据患者的口腔状况、牙病程度、治疗方案预期效果等，选择最适合患者的治疗方案。

01

操作步骤实时记录

记录患者的口腔状况、牙齿情况、治疗前的照片等信息。

治疗前准备

详细记录治疗过程中的操作步骤，包括手术器械使用、手术步骤、用药情况等。

治疗过程记录

记录治疗后的患者口腔状况、治疗效果、是否出现不良反应等信息。

治疗后观察

术后医嘱书写模板

提醒患者注意口腔卫生，掌握正确的刷牙方法，定期洁牙等。

口腔护理

用药指导

复查安排

告知患者用药的剂量、频次、用药方法等，并提醒患者注意药物不良反应。

根据患者情况，制定复查计划，提醒患者及时复诊，确保治疗效果。

05

风险控制要点

并发症记录规范

准确记录

口腔治疗中出现的任何并发症都应准确记录在病历中，包括症状、发生时间、处理措施等。

01

详尽描述

对于