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关于患者病情评估制度的补充规定
为使患者从进院开始就能得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，明确患者病情评估实施范围、意义和方法，加强患者病情评估环节质量管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定本规定。
一、病情评估的定义及意义：患者病情评估：指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的生理、心理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，为诊疗方案的制订和实施提供依据和支持。病情评估的意义在于由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
二、评估对象：来医院就医的急诊、门诊、住院和其他途径到达的患者。
三、患者病情评估的分类
门诊患者评估及再评估
急诊患者评估及再评估
住院患者评估及再评估
手术评估
麻醉评估
镇痛镇静评估
麻醉恢复室评估
出院评估
四、患者评估资格要求
（一）评估人员必须同时满足以下两个条件
1、注册执业医师
2、医院在职员工
（二）不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文书必须经有资格人员的审核和签字方为有效。
（三）紧急情况下(如突发病情变化需紧急救治、发生突发公共卫生事件大批患者需救治时)，进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，待条件允许时立即请相应专科医师进行评估。
（四）特殊岗位医师的评估
1、理疗科医师、牙科医师、针灸医师具备对专业患者进行临床评估的资格。
2、放射科医师、检验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。
五、各类评估具体内容：
（一）门诊患者评估
1、初诊评估：医师在患者初次就诊时进行评估并记录的内容包括但不限于：就诊时间、主诉、现病史、对诊断有意义的相关体征及检查结果、诊断、治疗意见、疼痛评估及处理情况、健康教育、随诊计划和医师签名等。
2、复诊评估：在初诊内容的基础上，更注重病情的变化和新出现的症状和体征，并对初诊的评估进行修改和评价。
（二）急诊患者评估
1、初诊评估
1）非抢救的急诊患者初诊评估内容按照门诊患者初始评估内容来进行。
2）抢救的急诊患者初诊评估要尽量简单、有效，评估内容根据患者当时的具体情况决定，尽可能简单、快捷而且有效。
3）紧急情况下，由于医师没有时间记录评估结果时，为了保证这些重要评估信息的及时沟通，评估者要把对患者的评估情况大声口头
头沟通。
（五）住院择期手术患者术前评估：所有患者进行手术前必须有必要的检验、检查结果，经术前讨论确定术前诊断、手术方式、手术风险和应对措施，签署相应手术知情同意书。
（六）手术患者的麻醉评估
1、评估范围：除局部浸润麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要进行术前麻醉评估。
2、评估时间：择期手术患者的麻醉评估由麻醉师在麻醉前24小时内进行，麻醉方案由麻醉师根据患者情况及患者的意愿选择，如果选择的麻醉方案与手术医师的建议麻醉方案不同时，必须与手术者或主管医师、科主任进行沟通，最终确定麻醉方案后由麻醉医师与患者/家属签署麻醉知情同意书。
3、术中患者生命体征的评估：手术或操作期间麻醉师要在手术或操作床旁认真观察患者病情、生命体征，及时发现、处理存在的安全隐患和问题，严格按流程进行操作，并将生命体征、病情及处理情况记录在麻醉记录单中。
4、麻醉恢复室评估：手术患者术后是否进出麻醉恢复室观察由麻醉师决定。进入麻醉恢复室患者的评估由麻醉恢复室专职护士进行监护和评估，评估应在患者进人恢复室后立即进行，并在20分钟内完成评估。患者进、出麻醉恢复室的时间应有记录。
（七）出院评估
1、自患者住院开始，医师和护士就应该对患者的转归提出出院计划，并为实现此计划安排所有的诊疗活动。
住院期间根据患者病情变化，医护人员要及时修改出院计划。
3、患者出院前医师对患者的病情、实施诊疗后的效果及是否符合出院标准等情况进行评估，确定患者出院的时间，书写出院小结。
（八）营养评估
1、营养师有资格对全院范围内的患者进行营养专业内容的评估。
2、临床医师对有营养评估需求的患者请营养师会诊。经临床医师提出会诊申请后营养师进行营养专业评估，根据病情需要，营养师决定对患者进行营养再评估。
3、营养师在制定和实施营养治疗计划时要与主管医师、责任护士、患者及家属进行沟通。
（九）心理评估
1、每一个入院患者都要进行心理方面的初始评估，由病区护士根据各专科护理评估单对每一个患者进行简单的初筛评估。
2、有精神障碍倾向的患者，由主管医师请心理专业医师会诊。
3、心理医师对患者进行评估后制定心理咨询或治疗计划。
（十）功能专业评估
1、每一个入院患者都要进行功能方面的初始评估，由病区护士根据各专科护理评估单对每一个患者进行简单的初筛。
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