2025年医院医保办年度工作总结与医保结算报告.docxVIP

一、年度工作概述

2025年，医院医保办在院领导的正确指导下，紧紧围绕医院发展目标，坚持以患者为中心的服务理念，全面提升医保管理服务水平。全年共处理医保结算业务32.5万人次，较去年同期增长8.7%，医保基金结算总额达到4.8亿元，为患者减轻医疗负担约1.2亿元。

在政策执行方面，我们严格按照国家医保局和省市医保部门的要求，及时落实各项医保政策调整，确保政策红利惠及每一位患者。全年共更新医保目录药品268种，新增医疗服务项目45项，让更多优质医疗资源纳入医保报销范围。

服务质量提升是我们工作的重中之重。通过优化结算流程、简化报销手续，患者平均等待时间从原来的45分钟缩短至18分钟，满意度调查结果显示，患者对医保服务的满意度达到96.3%，创历史新高。

二、医保结算工作成效

2.1结算效率显著提升

2025年，我们大力推进信息化建设，实现了医保结算全流程电子化。通过引入智能审核系统，人工审核环节减少60%，结算准确率达到99.8%。异地就医直接结算覆盖范围进一步扩大，全国31个省区市全部实现互联互通，全年异地就医结算2.8万人次，结算金额3,600万元。

门诊统筹结算工作取得突破性进展，普通门诊报销比例提高至65%，慢性病门诊报销比例达到75%，切实减轻了患者的就医负担。全年门诊统筹结算18.6万人次，较上年增长23.4%。

2.2基金监管成效明显

我们坚持既要保障群众权益，又要确保基金安全的工作原则，建立了多层次的风险防控体系。通过大数据分析和智能监控，全年发现并纠正违规行为156起，挽回医保基金损失万元。

开展医保基金专项整治行动，重点打击欺诈骗保行为，与公安、卫健等部门建立联动机制，形成监管合力。全年共查处欺诈骗保案件23起，涉案金额127万元，有力维护了医保基金安全。

2.3政策落实到位

及时响应国家医保政策调整，确保各项惠民政策落地生根。全面落实药品集中采购政策，258种集采药品平均降价52%，为患者节省药费约800万元。

推进DRG付费方式改革，全院28个临床科室全部实行DRG付费，病种覆盖率达到95%，有效控制了医疗费用不合理增长，患者平均住院费用下降8.3%。

三、服务质量提升举措

在服务体验优化方面，我们推出了多项便民措施。设立医保服务专窗，配备专业人员为患者提供一对一咨询服务，全年接待咨询超过5万人次。开通医保服务，工作时间内保持畅通，及时解答患者疑问，电话接通率达到98%。

针对老年患者和行动不便的特殊群体，我们组织志愿者队伍提供上门服务，全年上门办理医保手续320人次，让特殊群体感受到温暖关怀。同时，在医院各楼层设置自助服务终端，患者可以自助查询医保政策、办理结算业务，大大提高了办事效率。

开展医保政策宣传活动，通过院内宣传栏、公众号、患者教育讲座等多种形式，让患者及时了解最新医保政策。全年举办医保政策宣讲会12场，发放宣传材料2万余份，患者对医保政策的知晓率显著提升。

四、人员队伍建设

重视医保办工作人员的专业能力培养，全年组织业务培训20次，邀请医保专家进行专题讲座，提升团队整体素质。建立考核激励机制，将服务质量、工作效率等指标纳入绩效考核，激发员工工作积极性。

完善内部管理制度，优化工作流程，明确各岗位职责，形成高效协同的工作机制。建立定期例会制度，及时研究解决工作中遇到的问题，确保各项工作有序推进。

加强与其他科室的沟通协调，建立医保工作联络员制度，各临床科室指定专人负责医保工作，形成全院医保管理工作网络。定期召开医保工作协调会，及时解决临床科室在医保工作中遇到的困难和问题。

五、信息化建设成果

推进医保信息系统升级改造，实现与医保部门数据实时对接，提高了数据传输的准确性和及时性。开发医保智能审核系统，实现医疗费用自动审核，大大提高了工作效率。

建立医保数据分析平台，对医保结算数据进行深度分析，为医院管理决策提供数据支撑。通过数据分析，及时发现医疗服务中存在的问题，提出改进建议，促进医疗服务质量提升。

完善电子病历系统中的医保相关功能，实现医保信息与临床信息的有机结合，为医保审核和结算提供更加完整准确的数据支持。同时，加强信息系统安全防护，确保患者隐私和医保数据安全。

六、存在的问题与不足

在实际工作中，我们也清醒地认识到还存在一些需要改进的地方。部分医务人员对医保政策的理解和执行还不够到位，导致个别病例出现医保审核不通过的情况。医保结算高峰期仍然存在排队现象，服务效率有待进一步提升。

异地就医结算流程虽然已经实现全国联网，但在具体操作中仍存在一些技术性问题，需要与医保部门加强沟通协调。医保政策更新频繁，宣传培训的覆盖面和深度还需要加强，确保每一位医务人员都能准确掌握最新政策要求。

七、2026年工作展望

加强与医保部门的沟通协作，建立更加顺畅的信息共享机制，及时解决异地就医结算中遇到的问题