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医疗健康服务合同协议

甲方（医疗服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

注册地址：[地址]

统一社会信用代码：[代码]

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名或授权代理人名称]

身份证号/统一社会信用代码：[号码]

联系方式：[电话号码]

住址：[地址]

鉴于甲方为依法设立并有效存续的医疗机构，拥有相应的医疗资质，愿意为乙方提供约定的医疗服务；乙方愿意接受甲方的医疗服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）根据乙方病情需要，提供门（急）诊医疗服务，包括但不限于病史询问、体格检查、开具处方、辅助检查（如心电图、X光等）、诊断建议等。

（2）如乙方需要住院治疗，甲方将根据病情为乙方安排住院，并提供住院期间的医疗服务，包括但不限于病情观察、诊断、治疗、手术（若需）、护理、用药、康复指导等。

（3）甲方将按照国家及行业相关诊疗规范、技术标准和操作规程，为乙方提供符合标准的医疗技术服务。

（4）其他双方协商确定的医疗服务项目：[可在此处补充具体项目，如：特定化验项目、影像学检查项目等]。

1.2服务标准：甲方提供的服务应符合国家及地方卫生健康主管部门规定的医疗质量标准和诊疗规范，使用合法资质的医务人员和符合标准的医疗器械、药品及卫生材料。

第二条服务方式与期限

2.1服务方式：本协议项下的医疗服务以甲方院内服务为主，如涉及特殊服务方式（如远程会诊、家庭医生签约服务、上门服务等），具体方式以双方另行约定或甲方实际提供为准。

2.2服务期限：甲方根据乙方病情和选择的医疗服务项目，预估提供服务的期限。门诊服务按预约时间或实际就诊时间提供；住院服务初定不少于[]日，如需延长，将根据病情变化与乙方协商确定，并可能另行协商费用。

第三条服务费用与支付

3.1收费标准：甲乙双方同意，乙方接受本协议约定的医疗服务应支付相应的费用。具体收费标准如下：

（1）门（急）诊费用：按甲方公示的标准收费。

（2）住院费用：包括床位费、护理费、诊疗费、药品费、检查检验费、手术费等，具体费用标准参照国家及地方规定执行。详细费用清单将在服务过程中根据实际发生项目提供。

（3）其他费用：如涉及特殊检查、进口药品、自费药品或超出标准范围的服务，费用将另行告知并经乙方确认同意后方可执行。

3.2费用明细：甲方向乙方提供医疗服务后，将根据实际发生的医疗服务项目出具费用清单，并说明收费依据。

3.3支付方式：乙方应按照甲方通知的时间和方式支付服务费用。

（1）医保结算：乙方符合医保报销条件的，由甲方代办医保结算手续，乙方的个人负担部分应按时足额支付。

（2）商业保险结算：如乙方持有有效的商业保险，可在符合保险合同约定的情况下，由甲方协助办理理赔手续，乙方的个人负担部分应按时足额支付。

（3）现金/银行卡/移动支付：对于自付部分或未纳入医保/商保报销范围的费用，乙方应使用现金、银行卡或甲方接受的移动支付方式支付。

3.4支付主体：乙方是医疗服务的接受方及费用的最终支付者（或其医保/商保支付后的剩余部分）。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照本协议约定为乙方提供医疗服务。

（2）有权要求乙方提供真实、完整的个人健康信息、病史、过敏史等，并配合诊疗活动。

（3）必须按照诊疗规范和标准，为乙方提供适宜、有效的医疗技术服务，保障医疗安全。

（4）必须充分履行告知义务，在实施可能存在风险的有创操作、重大手术或使用特殊药品前，向乙方或其授权代理人充分告知病情、治疗方案、预期效果、可能风险及替代方案，并取得乙方签署的知情同意书后方可进行。

（5）必须尊重乙方的知情权、选择权，保护乙方的隐私权和医疗信息保密权，不得泄露。

（6）应按照规定为乙方建立规范的医疗文书档案，并妥善保管。

（7）应遵守国家法律法规及医院规章制度，维护良好的医疗秩序。

4.2乙方的权利与义务：

（1）有权获得本协议约定的医疗服务，有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、预后及各项费用的明细。

（2）有权要求甲方提供符合标准的医疗技术服务，有权对医疗过程进行监督。

（3）有权参与治疗方案的讨论，并在充分知情的情况下自主做出决定。

（4）必须如实地向甲方陈述个人健康情况、病史、过敏史、正在服用的药物等，不得隐瞒或提供虚假信息。

（5）必须积极配合甲方进行必要的检查、诊断和治疗，遵守医院各项规章制度和作息时间。

（6）必须按