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2025年ACS指南急性冠脉综合征患者管理新策略精准施策，守护心脏健康

目录第一章第二章第三章诊断标准更新关键治疗路径特殊人群管理

目录第四章第五章第六章围术期管理规范出院与随访体系诊疗路径实施

诊断标准更新1.

高敏肌钙蛋白应用规范推荐采用0/1小时或0/2小时快速诊断流程，结合高敏肌钙蛋白(hs-cTn)动态变化值，阴性预测值99%时可安全排除急性心肌梗死。快速排除心肌损伤明确hs-cTn绝对值（如男性34ng/L，女性16ng/L）或1小时内Δ值≥50%作为诊断1型心肌梗死的核心标准，需结合临床症状及心电图变化综合判断。确诊心肌梗死阈值强调肾功能不全、心力衰竭等非ACS因素导致的hs-cTn升高需通过连续检测及临床背景分析排除，避免过度诊断。非缺血性升高鉴别

整合年龄、心率、血压、肌酐、Killip分级等参数，新增NT-proBNP和冠状动脉钙化评分，显著提升对院内死亡及1年不良事件预测效能。GRACE2.0评分系统将高敏肌钙蛋白动态变化纳入评分项，低危组（0-3分）可直接门诊随访，中高危组（≥4分）需紧急介入评估。HEARTPathway强化版基于机器学习模型（如随机森林、神经网络）分析电子病历数据，实时输出个体化再灌注治疗推荐等级（I/IIa/IIb/III）。人工智能辅助决策通过OCT/IVUS影像定量斑块破裂面积、血栓体积及微循环阻力指数，指导PCI术中血栓抽吸及抗栓策略调整。血栓负荷可视化评分新型风险分层工具

急诊冠脉CTA适应症适用于中低危NSTE-ACS患者（HEART评分≤5），排除解剖学显著狭窄（狭窄率50%）的阴性预测值达97%。心脏MRI金地位推荐对疑似心肌炎或Takotsubo综合征的ACS样表现患者，延迟强化序列可明确心肌水肿/纤维化范围，鉴别2型心肌梗死。负荷影像学限制条件明确禁止对血流动力学不稳定、持续性胸痛或STEMI患者行运动/药物负荷试验，以防诱发恶性心律失常或梗死扩展。影像学检查选择标准

关键治疗路径2.

抗栓治疗新方案P2Y12抑制剂优选策略：对于接受PCI的ACS患者，指南明确推荐优先选择替格瑞洛或普拉格雷而非氯吡格雷，因其具有更强的血小板抑制作用和更快的起效时间，能显著降低支架内血栓风险。上游抗血小板预处理：针对计划24小时后行血管造影的NSTE-ACS患者，可在术前早期使用氯吡格雷或替格瑞洛进行预处理，通过阻断血小板活化通路减少围术期心肌梗死等MACE事件发生率。个体化降阶治疗：对于高出血风险患者，提出三种降阶方案：联合PPI预防消化道出血、1个月后转为替格瑞洛单药治疗，或对需抗凝患者停用阿司匹林保留P2Y12抑制剂，实现抗栓与出血风险的精准平衡。

NSTE-ACS分层干预对高危患者（如动态ST-T改变、GRACE评分140）建议24小时内行紧急血管造影，中危患者可在72小时内完成血运重建，而低危患者可优先药物稳定后择期评估。多支血管病变处理在血流动力学稳定患者中，支持同期或分期处理非罪犯血管，但需综合评估肾功能、对比剂用量及缺血负荷，优先采用FFR指导的生理学评估策略。心源性休克特殊考量对合并心源性休克患者，建议在机械循环支持（如IABP或Impella）保驾下尽早完成罪犯血管血运重建，同时避免非必要的多支血管干预。STEMI直接PCI时间窗明确强调首次医疗接触至球囊扩张时间应控制在90分钟内，对转运患者需实现门-球时间120分钟，同时推荐径向动脉入路以降低穿刺并发症。介入治疗时机选择

合并心力衰竭处理强调无论左室射血分数如何，合并心衰的ACS患者均应积极进行冠脉血运重建，PCI或CABG选择需基于SYNTAX评分和心脏团队评估。血运重建优先原则对EF≤40%的患者，推荐在血流动力学稳定后24小时内启动β受体阻滞剂、ARNI/ACEI及盐皮质激素受体拮抗剂的标准三联治疗，逐步滴定至靶剂量。神经激素拮抗剂应用提出采用阶梯式利尿方案，首选静脉袢利尿剂负荷后持续输注，同时监测尿钠排泄分数，对利尿剂抵抗患者可考虑超滤或血管加压素拮抗剂治疗。容量管理策略

特殊人群管理3.

老年患者剂量调整老年ACS患者（75岁）使用P2Y12抑制剂（如替格瑞洛或氯吡格雷）时需权衡缺血与出血风险。建议替格瑞洛剂量调整为60mgbid（标准剂量为90mgbid），或选择氯吡格雷75mgqd，尤其对低体重或虚弱患者。抗血小板药物减量老年患者联合抗凝治疗时，需严格评估肾功能及出血风险。推荐NOACs（如利伐沙班）优先于华法林，并依据肌酐清除率调整剂量（如利伐沙班15mgqd用于CrCl30-49ml/min）。抗凝治疗监测

P2Y12抑制剂选择：中重度肾功能不全（CrCl30ml/min）患者优先使用氯吡格雷（无需调整剂量），避免替格瑞洛或普拉格雷因代谢产物蓄积增加出血风险。需监测血小板功