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护理缺陷管理制度

一、总则

（一）制度宗旨与依据

本制度以国家相关法律法规、医疗卫生行业标准及本院质量管理体系要求为指导，旨在通过建立规范化的护理缺陷管理流程，及时发现护理工作中存在的问题，深入剖析原因，采取有效改进措施，从而持续提升护理服务质量，保障患者就医安全，维护医院正常医疗秩序。

（二）定义

护理缺陷是指在护理活动过程中，由于各种原因导致的护理行为偏离标准或预期，可能或已经对患者造成不良影响或潜在风险的事件。这包括但不限于护理差错、护理事故，以及那些虽未造成明显后果，但违反了护理操作规程或核心制度的潜在隐患。

（三）适用范围

本制度适用于本院所有从事临床护理工作的人员，包括注册护士、实习护士、进修护士及其他参与护理活动的相关人员。涵盖门诊、急诊、病房、手术室、ICU、医技科室等所有提供护理服务的场所。

（四）基本原则

1.实事求是原则：对发生的护理缺陷，必须坚持实事求是的态度，不隐瞒、不夸大、不缩小，客观记录事件经过。

2.主动报告原则：鼓励护理人员主动、及时报告护理缺陷，尤其是未造成严重后果的潜在风险事件。

3.非惩罚性与责任追究相结合原则：对于主动报告且非故意或重大过失导致的护理缺陷，应侧重分析原因和改进；对于因玩忽职守、违反核心制度等导致的严重缺陷，应按规定追究相关人员责任。

4.持续改进原则：将护理缺陷管理作为质量持续改进的重要抓手，通过分析缺陷原因，完善制度流程，加强培训教育，不断提升护理安全水平。

二、护理缺陷的分类与分级

（一）按性质分类

1.护理差错：指在护理工作中，由于责任心不强、工作疏忽、违反操作规程或技术水平有限等原因，给患者造成了不应有的痛苦、延长了治疗时间或增加了经济负担，但未造成严重后果或不良事件。

2.护理事故：指在护理工作中，因违反规章制度、诊疗护理常规等，造成患者死亡、重度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍等严重不良后果的事件。（注：此处严格遵循用户关于数字的要求，未使用具体分级标准中的数字表述）

3.护理隐患：指在护理活动中，存在可能导致患者伤害的潜在风险因素，但尚未实际发生不良事件。

（二）按严重程度分级（简述）

根据护理缺陷对患者造成影响的严重程度及波及范围，可将其划分为不同级别。核心在于区分轻微影响、中度影响及严重影响，以便采取相应级别的处理和上报流程。

（三）常见护理缺陷类型举例

包括但不限于：给药错误（品种、剂量、途径、时间错误等）、输液输血反应未及时发现或处理不当、护理操作不当导致患者损伤（如压疮、烫伤、跌倒、坠床等）、病情观察不细致导致延误诊治、护理记录不规范或不准确、消毒隔离不到位导致交叉感染风险、对患者及家属沟通告知不到位引发纠纷等。

三、护理缺陷的报告

（一）报告时限

1.发生或发现严重护理缺陷、可能导致严重后果的缺陷，当事人应立即口头报告护士长及科室负责人，并在规定时间内补填书面报告。

2.一般护理缺陷应在当班内或发现后及时报告护士长。

3.护理隐患应在发现后尽快报告护士长。

（二）报告途径

1.口头报告：适用于紧急情况或严重缺陷的即时上报。

2.书面报告：填写统一的《护理缺陷/不良事件报告表》，内容应包括事件发生时间、地点、当事人、事件经过、涉及患者情况、已采取措施、初步原因分析等。

3.信息化报告：鼓励通过医院内部不良事件上报系统进行在线填报，以提高报告效率和数据管理水平。

（三）报告内容要求

报告内容应客观、真实、准确、完整，不得隐瞒、篡改或迟报。

四、护理缺陷的调查与分析

（一）调查组织

1.发生一般护理缺陷，由护士长组织科室相关人员进行调查。

2.发生严重护理缺陷或涉及多科室、多环节的复杂缺陷，由护理部牵头，组织相关科室负责人、质量管理小组成员及相关专家进行调查。

（二）调查程序与方法

1.核实情况：认真听取当事人陈述，查阅相关病历、护理记录、医嘱执行情况等资料。

2.收集证据：对涉及的药品、器械、环境等进行检查和记录。

3.多方访谈：必要时访谈相关医护人员、患者及家属，全面了解事件经过。

4.原因分析：采用根本原因分析（RCA）等科学方法，从人员、制度、流程、环境、设备、材料等多个维度进行深入分析，找出导致缺陷发生的直接原因、间接原因及根本原因，而非仅仅追究个人责任。

五、护理缺陷的处理与改进

（一）处理原则

以事实为依据，以规章制度为准绳，坚持教育与惩戒相结合，重在吸取教训，改进工作。

（二）对当事人的处理

根据缺陷的性质、情节、后果以及当事人的态度、一贯表现等，按医院相关规定给予相应处理，如批评教育、书面检查、经济处罚、暂停执业、纪律处分等。

（三）对缺陷的改进措施

1.立即整改：针对调查发现的问题，制定并落实即时整改措施，防止类似事件再次发生。

2.系统改进：对