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医疗质量管理会议记录

会议基本信息

会议名称：月度医疗质量管理与安全会议

会议时间：2023年X月X日下午X点

会议地点：行政楼三楼第一会议室

主持人：王副院长

记录人：质量管理科李静

参会人员：各临床科室主任、护士长，医技科室负责人，质控专员，医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科等职能科室负责人（名单附后）

缺席人员：（如有，请注明姓名及原因）

会议议程与主要内容

一、上次会议决议执行情况回顾

王副院长首先对上月会议所形成的各项决议及行动计划的落实情况进行了梳理。重点提及：

1.关于某科室压疮发生率偏高问题的整改：该科室已完成修订后的压疮风险评估及护理流程培训，并引入了新的预防敷料。从本月数据初步观察，发生率较上月略有下降，但仍需持续监测。护理部将在月底进行效果复核。

2.关于优化门诊处方审核流程的建议：药剂科已与信息科协作，在HIS系统中嵌入了更为严格的处方前置审核规则，并对门诊药师进行了专项培训。目前系统运行平稳，不合理处方拦截率有所提升。

3.关于某类医疗设备操作培训的安排：设备科联合相关临床科室已完成首轮操作培训，覆盖率达到预期。后续将通过抽查考核确保培训效果。

王副院长强调，各项质量管理工作需注重闭环管理，确保决议事项落到实处，见到实效。

二、本月医疗质量与安全指标运行情况汇报

质量管理科张主任就本月全院及各科室的核心质量指标、安全指标进行了详细汇报与解读，主要包括：

1.不良事件上报与分析：本月共上报不良事件X起，较上月基本持平。其中，给药错误X起，占比有所下降；跌倒/坠床X起，主要集中在老年科和神经内科，需重点关注。张主任对两起典型案例进行了根本原因分析（RCA）的初步通报，指出了流程漏洞及沟通不足等问题。

2.医院感染管理指标：院感科李主任补充汇报，本月多重耐药菌检出率整体平稳可控，但某ICU科室的某耐药菌株检出例数较前略有上升，已启动预警并加强了接触隔离措施和手卫生督查。

3.患者满意度调查：本月出院患者满意度综合得分为X分（注：此处按要求隐去具体数字，实际记录时应为具体分值），较上月略有提升。主要亮点在于“医护沟通”方面，不足则集中在“食堂餐饮服务”和“出院流程便捷性”。

4.运行效率指标：平均住院日、床位周转率等指标整体在目标范围内波动。医务科刘科长提到，个别科室手术等待时间略有延长，需分析原因并优化排班。

张主任指出，当前质量指标整体平稳，但部分薄弱环节仍需高度警惕，各科室需对照指标，主动查找差距。

三、重点问题讨论与风险评估

围绕本月指标及日常质量管理中发现的问题，与会人员进行了深入讨论：

1.关于某科室近期发生的两起相似不良事件：该科室主任首先进行了自我批评，认为主要原因在于科室内部对新修订操作规范的培训和执行不到位，个别人员风险意识淡薄。与会人员建议，除加强培训外，可考虑在关键环节增设提醒标识或双人核对步骤。王副院长要求该科室一周内提交详细的整改报告，并在下次会议上汇报整改进展。

2.关于门诊高峰时段患者等候时间过长的问题：门诊部主任反映，主要原因在于部分辅助检查科室的接诊能力与门诊量增长不匹配。经讨论，初步拟定方案：一是优化部分检查项目的预约流程，二是协调相关科室在高峰时段弹性增加人力。

3.关于医疗纠纷隐患排查：质控专员汇报了近期几起潜在纠纷的苗头，多与沟通不畅、知情同意不充分有关。法务科同事也参与了讨论，强调了规范文书书写和加强医患沟通技巧培训的重要性。

会议一致认为，当前医疗风险点主要集中在流程执行、人员培训及医患沟通三个方面，各科室需定期组织风险评估，及早干预。

四、下月质量管理重点工作部署

结合本次会议讨论情况，王副院长对下月重点工作进行了部署：

1.持续推进不良事件主动上报与RCA分析：要求各科室对本月发生的典型不良事件进行深入分析，不仅要找出直接原因，更要挖掘系统层面的根本原因，并制定有效的改进措施。质量管理科将加强对分析过程的指导和跟踪。

2.开展“患者安全目标”专项督查：重点围绕“正确识别患者身份”、“确保用药安全”、“提升手卫生依从性”等核心目标，由护理部、医务科、院感科联合组织专项检查，对发现的问题进行全院通报。

3.加强重点人群和重点环节的质量管理：针对老年患者、手术患者、危重患者等重点人群，以及围手术期管理、输血管理、抗菌药物合理使用等重点环节，各相关科室需进一步细化管理措施，确保安全。

4.启动“优化门诊服务流程”专项行动：由门诊部牵头，信息科、护理部、各临床及医技科室配合，针对患者反映强烈的等候时间长等问题，制定具体的优化方案并组织实施。

会议决议与待办事项

1.某科室：一周内提交关于近期不良事件的详细整改报告，并组织全科