介入导管室院感制度.docxVIP

一、总则

介入导管室作为实施侵入性诊疗操作的高风险区域，其医院感染管理直接关系到患者安全与医疗质量。为有效预防和控制介入诊疗过程中的医院感染，保障医患双方的健康权益，依据国家相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，特制定本制度。本制度旨在规范介入导管室的各项操作流程，降低感染风险，确保医疗安全。所有进入介入导管室的工作人员、进修实习人员及接受诊疗的患者均需严格遵守本制度。

二、组织管理与职责

（一）组织架构

成立介入导管室医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长为副组长，成员包括高年资医师、护士及技师。该小组在医院感染管理科的指导下开展工作，负责本科室院感管理的具体实施、监督、培训及持续改进。

（二）主要职责

1.科室主任：对本科室院感管理工作负总责，确保资源投入与制度落实。

2.护士长：具体负责日常院感管理工作的组织、协调、监督与记录，定期组织科内培训与自查。

3.感染管理小组成员：协助组长、副组长开展工作，参与制定和修订科室院感管理相关制度与操作流程，监督各项防控措施的执行情况，收集、分析和上报院感数据。

4.所有工作人员：严格执行各项院感管理制度和操作规范，掌握并正确运用感染防控知识与技能，主动参与院感监测与报告。

三、人员管理与防护

（一）人员准入与培训

1.所有新进入介入导管室的工作人员必须接受院感知识岗前培训，考核合格后方可上岗。

2.定期组织科内人员进行院感知识与技能的再培训和考核，内容包括手卫生、个人防护用品的使用、标准预防、消毒灭菌技术、医疗废物处理等。

（二）个人防护

1.着装要求：工作人员进入限制区必须更换专用手术衣、拖鞋，戴工作帽和口罩。手术人员按无菌手术要求更衣、戴无菌手套。

2.手卫生：严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触污染物品后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。手卫生设施应便捷可用。

3.防护用品：根据操作风险评估，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服、无菌手套等。在进行可能产生血液、体液飞溅的操作时，必须佩戴护目镜或防护面罩。

4.职业暴露处理：发生职业暴露后，应立即按照规定流程进行处理，并及时上报科室负责人及医院感染管理科，做好记录与随访。

（三）患者管理

1.患者进入导管室前，应完善相关感染筛查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），对特殊感染患者应采取相应的隔离措施和防护级别。

2.指导患者做好术前皮肤准备，如需备皮应在手术当日进行，避免剃毛造成皮肤损伤。

3.对于有明显感染征象的患者，应评估手术必要性，必要时先控制感染再行介入治疗。

四、环境管理与清洁消毒

（一）分区管理

介入导管室应严格划分限制区（手术间、无菌物品存放间）、半限制区（准备间、缓冲间）和非限制区（更衣室、办公室、污物处理间）。不同区域应有明确标识，人员和物品按规定路线流动，防止交叉感染。

（二）清洁与消毒要求

1.空气净化：手术间应采用层流通风系统，定期维护保养，确保其正常运行。每日手术开始前和结束后，应进行空气净化。连台手术之间，应适当延长空气净化时间。遇有污染时，应立即进行空气消毒处理。

2.物体表面清洁消毒：

*每日手术前，应对手术间内所有物体表面（如操作台、设备表面、床单位、门把手等）进行清洁消毒。

*每台手术结束后，立即对手术床、器械台、地面及可能被污染的物体表面进行彻底清洁消毒。

*对于高频接触表面，应增加清洁消毒频次。

*清洁消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，按照规定的浓度、作用时间使用合适的消毒剂，采用正确的擦拭方法。

3.地面清洁消毒：每日手术前后及连台手术之间均需对地面进行清洁消毒。如有血液、体液污染，应先用吸湿材料去除可见污染物，再进行消毒处理。

4.卫生洁具：各区域卫生洁具应专用，并有明显标识，分开清洗、消毒和存放，避免交叉使用。

五、物品管理

（一）无菌物品管理

1.无菌物品应存放于阴凉干燥、通风良好的无菌物品存放间，按有效期先后顺序摆放，离墙、离地、离顶存放。

2.一次性无菌医疗用品应符合国家相关标准，拆除外包装后进入无菌物品存放间。使用前应检查包装完整性、灭菌指示标识及有效期，无误后方可使用。

3.无菌包打开后，如未被污染，限在4小时内使用。

（二）复用医疗器械与物品的处理

1.凡进入人体无菌组织、器官的介入器械（如导管、导丝、球囊、支架等）必须达到灭菌水平。

2.复用器械使用后应立即进行预处理，彻底清洗，去除血迹、污垢等有机物，再根据器械特性选择合适的灭菌方法（如高温高压灭菌、低温灭菌等）。灭菌过程应严格遵循操作规程，确保灭菌效果。

3.灭菌物品包外应有清晰的灭菌标识，包